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膀胱起搏器之我见(二):骶神经调节(SNM)对神经源性膀胱的疗效
2017-07-10   作者:admin   来源:陈国庆

经常会有一些同行问我,骶神经调节(SNM)对神经源性膀胱的疗效如何?有些同行也会拿一些病例来问我,适不适合做骶神经调节?甚至有些患者看了我的好大夫网站后,会给我打电话咨询,自己是否可以进行膀胱起搏器的治疗?

非常感谢同行和患者对我的认同,确实我们团队在廖利民主任的带领下,从2011年底到现在已经为将近100个患者进行了骶神经调节的一期测试,对SNM在神经源性膀胱的治疗方面有一定的经验。也先后在《Spinal Cord》、《中华泌尿外科杂志》、《微创泌尿外科杂志》等国内外期刊上发表了我们的经验,在此总结几点,供大家参考。





 

一、神经系统病变或损伤患者不仅存在神经源性下尿路功能障碍,还经常有神经源性排便功能障碍(便秘、大便失禁)。2013FDA批准了应用骶神经调节治疗排便功能障碍,而目前pubmed检索到的关于骶神经调节的最新文献也都大多数集中在排便功能障碍方面的研究。在我们的患者中,便秘症状的有效率可以达到68.8%。因此我们推荐神经源性二便功能障碍的患者,更应该去尝试这种疗法。正所为,“东方不亮西方亮。有些患者排尿没有改善,但是排便获得良好的改善”。

 另外,神经源性膀胱患者经常多种症状并存(尿频-尿急、尿失禁、排尿困难、便秘以及大便失禁),有时候SNM并不能将每种症状都改善超过50%Lombardi G的报道中,也仅有37.8%的患者获得所有症状的改善,并且筛选的患者都只是两种症状并存。我们收治的患者中有大部分患者存在多个症状,一部分患者甚至合并三种、四种症状。在这些患者中,只有21.2%的患者获得全部症状的改善。另有33.3%的患者虽然没有获得全部症状的改善,但仍然选择最终的永久刺激器的植入。所以,我们认为SNM可能仅对部分症状有效,但如果可以改善生命质量,且患者是满意的,也可以将SNM永久植入体内。没必要一定要所有症状改善超过50%

二、哪种病因的神经源性膀胱患者对骶神经调节治疗效果更好。一般认为完全脊髓损伤患者,不推荐行骶神经调节治疗。我们也在两例完全脊髓损伤患者中进行过测试,均没有取得效果。但是2010年Sievert等报道10T12以上脊髓完全损伤患者进行早期双侧SNM植入,平均随访26.2个月,发现SNM可以阻止患者出现尿失禁。因为,骶髓以上脊髓损伤急性期逼尿肌呈不收缩状态,临床上表现为尿潴留;随之可能出现DODSD。然而,在膀胱无反射阶段早期进行双侧SNM植入,可以使C 纤维保持沉默避免逼尿肌发展成过度活动这一点我在博士期间也做过阴部神经方面的研究,发现早期的神经调控是可以一直使逼尿肌沉默,延迟过度活动的出现,抑制逼尿肌的纤维化。

三、我们对哪种病因导致的神经源性膀胱对骶神经疗法的反应好坏尚不能做出准确的判断。但是,我们发现,在患者的各种症状中,测试阶段排尿困难的改善率明显低于尿频-尿急、尿失禁以及便秘,这不同于非神经源性膀胱患者人群中的疗效分布。在非神经源性膀胱患者中,70-83%尿潴留患者能够获得≥50%的改善。我们认为神经源性膀胱患者排尿困难的原因与非神经源性患者不同。非神经源性尿潴留的原因可能是盆底过度活动以及中枢对盆底控制的丧失,SNM可能通过引导患者重建盆底功能,抑制尿道的保护性反射,从而促进膀胱排空,而不是直接去诱发逼尿肌的收缩。然而神经源性膀胱患者中的排尿困难都源于逼尿肌括约肌协同失调和逼尿肌收缩力减弱。尽管有些患者排尿困难有所减轻,残余尿量减少,也仅仅是因为尿道阻力变小了,但仍然需要Valsalva排尿。而Wyndaele等报道,有超过40%使用Valsalva动作的患者会出现尿液反流。我们有1例患者测试阶段急迫性尿失禁、尿频?尿急、排尿困难以及便秘均改善≥50%,但1年后出现左侧膀胱输尿管反流就属于这种情况。Lombardi G的报道中,8例排尿困难的患者中,有7例仍然需要腹压排尿,但是经尿动力学检查证实安全。我们建议永久SNM植入后仍然靠Valsalva方式排空尿液的患者,如果尿动力学检查证明此种方式不安全,可以尝试间歇导尿的方式排空尿液。我们认为,在神经源性膀胱患者中,SNM可以较好地抑制神经源性DO,改善尿失禁及肾积水,但改善排尿困难的效果欠佳,对于这些患者可采用SNM结合间歇导尿的方法来重建储尿和排尿功能。

近年来,可能由于为了让SNM更容易被患者理解和接受,在国内使用“膀胱起搏器”的叫法。因此导致了一些误区,很多新开展的医院往往选择那种以排尿费力为主的患者去尝试SNM治疗。但是这种患者往往效果并不理想。

四、目前,还没有明确的方法能够在治疗前对SNM疗效进行预测。 我们会对所有患者治疗前进行盆底电生理的检测,判断盆底反射通路的情况,但是我们仍然不能凭着盆底检测结果对SNM的疗效进行准确预测,往往有些患者我们觉得可能效果不佳,但是体验后的疗效非常好;有些盆底反射很好的患者,疗效却很差。所以,任何的预测手段都无法取代骶神经调节一期测试,只有经过一期测试,我们才能判断患者的疗效。但我们仍然在治疗前,进行盆底电生理的检测,希望能通过大样本的数据,对患者的预后进行指导,而不是用来选择患者。另外,SNM在神经源性膀胱大小便功能障碍患者中的疗效还有可能取决于潜在的神经病变类型、病程以及是否处于疾病进展期。在未来的研究中,我们将努力识别出一些条件,判断哪类神经病变患者更适合进行SNM治疗。

总之,SNM是一种治疗神经源性下尿路和肠道功能障碍安全有效的方法。对于多种症状并存的神经源性膀胱患者,SNM或许不能改善每一种临床症状,但只要能明显改善某一项症状,与其他治疗方法相结合也是一种可行的治疗选择。

媒体报道
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