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神经源性膀胱大讲堂-膀胱起搏器之我见(三):为和不为
2017-07-10   作者:admin   来源:陈国庆

本来早就想写这篇文章。缘于门诊遇到的这样一名患者。

    1个月前李女士看了我的门诊,她本身就是一个眼科医生,1年前做了腰椎肿瘤手术,术后出现排尿费力,也是看过了国内好多尿控方面的专家,她非常想试一试膀胱起搏器。虽然“膀胱起搏器曾经让我实现了对我的患者的不抛弃、不放弃”,但是看了李女士的尿动力后,虽然她眼泪汪汪的恳求我,我还是“残忍”的拒绝了她的要求。



        

    上面是李女士的尿动力结果:膀胱顺应性很差,灌注50多ml出现左侧膀胱输尿管返流,返流时的压力很低。针对这样的情况,我觉得目前当务之急是要解决返流的问题,避免上尿路的进一步损毁。无论患者还是医生都要明白,患者的返流就是膀胱内高压、长期腹压排尿导致的,病情发展的很迅速,仅仅1年的时间就开始出现了膀胱输尿管返流。

我在“骶神经调节(SNM)对神经源性膀胱的疗效”中提到,神经源性膀胱患者中的排尿困难都源于逼尿肌括约肌协同失调和逼尿肌收缩力减弱。尽管有些患者做了骶神经调节后排尿困难有所减轻,残余尿量减少,也仅仅是因为尿道阻力变小了,但仍然需要Valsalva排尿。甚至有的患者虽然排尿量增加,但是残余尿量也是增加了。而Wyndaele等报道,有超过40%使用Valsalva动作的患者会出现尿液返流。

我曾经有1例患者测试阶段急迫性尿失禁、尿频?尿急、排尿困难以及便秘均改善≥50%,但1年后出现左侧膀胱输尿管反流就属于这种情况。

还有1例男性患者,术前存在中度肾积水,但是没有膀胱输尿管返流。患者症状为排尿费力,而且一直都是蹲位腹压排尿。经过测试后,患者可以站立排尿,所以很高兴,将永久脉冲发生器植入体内。半年后复查,积水并没有减轻,而且血肌酐曾有一过性的升高。  

因此,对于李女士的这种情况,我是坚决不会给她尝试膀胱起搏器的。因为一些假象(比如尿量增加)会令人迷惑,最后导致她的上尿路损毁进一步加重。

今天,廖主任出完专家门诊,对我说,遇到两个患者都在外地已经安装过膀胱起搏器了,但是还是有很明显的肾积水和膀胱输尿管返流。我想可能也是因为这种情况。

经常也会听到一些医生讲,给患者装完膀胱起搏器后,患者的排尿量增加很多。其实在关注排尿量的同时,也要关注一下残余尿量。我的经验中,有些神经源性膀胱患者安装完膀胱起搏器后,排尿量增加,残余尿量也增加了。

神经调控尤其是骶神经调节(膀胱起搏器)是治疗排尿功能障碍的一种很好的方法。但是一定要选择好病人,坚持“有所为,有所不为”。“有所为”:即哪怕是穿刺有困难,哪怕是要“吃”很多射线,我们也要“不抛弃、不放弃”,让患者获得最大的获益;“有所不为”:对那些有上尿路损毁或潜在损毁的患者,一定要正确的对患者进行指导,选择合适的方法,或者通过骶神经调节改善储尿期的顺应性和过度活动,同时结合间歇导尿的方法排空尿液,而不应该盲目的追求利用膀胱起搏器实现自主排尿。切记,神经源性膀胱诊断治疗的目标为:首要目标是保护肾脏功能、使患者能够长期生存;次要目标是提高患者生活质量。

以上仅为个人观点,如有不同意见请无视。

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