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脊髓损伤患者泌尿系结石形成高危因素研究(附128例临床报告)
2014-03-10   作者:admin   来源:

脊髓损伤患者泌尿系结石形成高危因素研究(附128例临床报告)

付光 李东 吴娟 靖华芳 梁文立 鞠彦合 熊宗胜 韩春生 史文博 廖利民 1 2 3

(1中国康复科学所、2 中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科、3首都医科大学康复医学院   100068 北京市丰台区角门北路10号)

 [摘要] 目的 探讨脊髓损伤患者泌尿系结石形成的高危因素及其防治措施。 方法  回顾性分析128例脊髓损伤后泌尿系结石患者的临床资料及治疗方法。 结果 128例患者中,膀胱造瘘32例,留置尿管定期更换34例,间歇导尿12例,叩击排尿19例,腹压排尿11例,间断尿失禁应用外部集尿器20例。128例患者中120例存在泌尿系感染,11例血钙升高。影像尿动力学提示逼尿肌无反射39例,逼尿肌过度活动63例,逼尿肌-尿道外括约肌协同失调41例,逼尿肌-膀胱颈协同失调11例,尿道外括约肌过度活动27例,尿道括约肌功能不全11例。部分患者同时存在数种上述病理生理状况。结论 脊髓损伤后下尿路感染、下尿路功能障碍、钙磷代谢异常是泌尿系结石形成的高危因素。膀胱管理方式对脊髓损伤后泌尿系结石的形成有重要影响,长期留置尿管是诱发泌尿系结石形成的高危因素。

[关键词] 脊髓损伤;结石;泌尿系感染;影像尿动力学

 

Risk factors of urinary stoneformation in spinal cord injured patients (clinical report of 128 cases)

Guang Fu,Dong Li,Juan Wu,et al. Department of Urology , Bei jing Charity Hos pi tal, Bei jing 100068 , China

[Abstract]  Objective  To study risk factors of urinary stone formation inspinal cord injury patients.  Methods  Retrospective analysis clinical data of128 urinary calculi cases after spinal cord injury.  Results  In 128 urinary calculi cases after spinal cord injury,32 cases of bladderstoma,regular replacement of indwelling catheter in 34 cases,intermittentcatheterization in 12 cases,triggered reflex voiding in 19 cases,voidingby abdominal straining in 11cases, condom catheters with urine collection devices in 20 cases. In 128 patients, 120 patients presented with urinary tractinfection, serum calcium increased in 11 cases. Video urodynamic suggest detrusor areflexia in 39 cases, detrusoroveractivity in 63 cases,detrusor externalsphincterdyssynergiain 41 cases, detrusor bladder neck dyssynergia in 11 cases,external urethral sphincter overactivity in 27 cases,urethral sphincter deficiency in 11 cases.The pathology of several physiological conditions coexistin some patients. Conclusion  The abnormal calcium andphosphorus metabolism after spinal cord injury, urinary tract infection, lowerurinary tract dysfunction is risk factors for urinary stone formation. Bladder management after spinal cordinjury have a major impact on urinary stones formation, long-term indwellingurinary catheter is a risk factor for stone formation.

[Key words] spinal cord injury; stone; urinary tractinfection; video urodynamics

 

泌尿系结石是脊髓损伤后常见并发症之一。脊髓损伤后由于脊髓与大脑中枢的联系通路受到损害或中断,引起膀胱和∕或尿道的储尿和∕或排尿功能障碍,极易发生反复泌尿系感染、大量残余尿和尿潴留,部分患者需要长期留置尿管或膀胱造瘘管,泌尿系结石的发生率较正常人群显著增高。有鉴于此,我们调查分析了2005年6月~2010年6月间128例脊髓损伤后并发泌尿系结石的患者,结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005年6月~2010年6月间资料完整的脊髓损伤后并发泌尿系结石患者128例,其中男113例,女15例,年龄17~68岁,平均34岁。高位截瘫37例,中低位截瘫91例。

本组患者均常规行泌尿系B超、尿常规、尿培养、血钙磷检测、影像尿动力学检查。

泌尿系结石的诊断: B超和∕或泌尿系平片(KUB),部分患者行CT检查进一步明确诊断。

尿路感染的诊断标准:清洁中段尿或导尿留取尿液培养,革兰阴性杆菌及真菌菌落计数≥105 cfu/mL,革兰阳性球菌菌落计数≥104 cfu/mL。

1.2 方法 ①既往泌尿系处理情况调查。通过排尿或导尿日记调查患者下尿路管理方式、既往患泌尿系结石的次数、结石的处理方法、膀胱功能康复训练情况、以及留置尿管或膀胱造瘘管的护理情况。②B 超、KUB 检查。对128 例患者均常规进行B 超和∕或KUB检查,通过检查测量出结石的大小, 部分患者行CT检查进一步明确诊断,了解双肾形态的改变以及有无肾积水和输尿管扩张,是否合并上尿路结石等。③尿常规、尿细菌培养培养检查。收集患者清洁中段尿于无菌瓶内,分别接种于中国兰培养基和血平板中,置于培养箱中35℃培养18~24小时。根据菌落的形态和涂片染色后菌体特征来判断菌株的种类。④血生化检查。检测患者血BUN、血Cr、血钙磷检测,明确患者肾功能状况及血钙磷水平。

2 结果

2.1 泌尿系结石处理情况  128例患者中,膀胱结石102例,肾、输尿管结石18例,膀胱结石合并肾、输尿管结石8例。102例膀胱结石中行经尿道钬激光膀胱结石碎石术91例,行经尿道机械膀胱结石碎石术11例。18例肾、输尿管结石中行经尿道钬激光输尿管结石碎石术9例,行经皮肾穿刺微造瘘钬激光碎石术5例,口服排石药物治疗4例。8例膀胱结石合并肾、输尿管结石患者,行经尿道钬激光膀胱结石碎石术配合口服排石药物治疗3例,同期行经尿道钬激光膀胱、输尿管结石碎石术2例,分2期先后行经尿道钬激光输尿管、膀胱结石碎石术3例。

2.2 泌尿系管理情况 128例患者中,膀胱造瘘32例,留置尿管定期更换34例,间歇导尿12例,叩击排尿19例,腹压排尿11例,间断尿失禁应用外部集尿器20例。既往曾接受膀胱结石碎石的有13例。留置尿管或膀胱造瘘管的换管间隔时间为2~12周(平均5.43周) 。曾施行过膀胱结石手术的患者中,有12例为经膀胱镜碎石取石术, 1例为膀胱切开取石术(结石直径为5.1cm)。

2.3  B超、KUB检查结果 本组患者B超检查结果均为阳性。KUB检查示X线显影的结石为87例,不显影的为41例。102例膀胱结石中,B超测量结石直径﹥6cm者16例,结石直径5~6cm者19例,结石直径3~4cm者21例,结石直径2~3cm者20例,结石直径1~2cm者25例,结石直径﹤1cm的结石1例。18例肾、输尿管结石中,B超测量结石直径﹥1cm者10例。膀胱结石合并肾、输尿管结石者8例, 膀胱结石直径自1.1~4.5cm不等,肾、输尿管结石﹥1cm者3例。本组患者合并发热的23例,合并双肾积水及输尿管扩张的15例。

2.尿实验室检查结果 本组128例患者中120例存在泌尿系感染,中段尿细菌培养结果:革兰阴性菌株占79.71%,革兰阳性菌株占13.65%,真菌菌株占6.64%。

2.血实验室检查结果   本组128例患者中,血BUN和Cr升高21例,21例患者中有15例合并双肾积水及输尿管扩张。128例患者中,血钙升高者11例。

2.6  影像尿动力学检查 128例患者中, 影像尿动力学提示逼尿肌无反射39例,逼尿肌过度活动63例,逼尿肌-尿道外括约肌协同失调41例,逼尿肌-膀胱颈协同失调11例,尿道外括约肌过度活动27例,尿道括约肌功能不全11例。部分患者同时存在数种上述病理生理状况。

3   讨   论

泌尿系结石是脊髓损伤后常见并发症之一。既往文献表明脊髓损伤后10年之内,泌尿系结石的累积发病率达到25%,而膀胱结石发病率是肾结石发病率的4倍[1-4]。国内郝定均等报道脊髓损伤患者后期主要并发症是泌尿系并发症,发生率为82.4%,其中泌尿系感染52.8%,慢性肾功能衰竭14.5%,肾积水10.5%,尿路结石5.0%[5]。Chen等报道超过90%的脊髓损伤后泌尿系结石成分为磷酸镁胺,而普通人群70%的结石成分为草酸钙、磷酸钙或混合结石。这说明脊髓损伤后泌尿系结石与普通人群泌尿系结石的发病率、结石成因、结石成分有很大差异[4]。

脊髓损伤后下尿路感染、下尿路功能障碍、钙磷代谢异常是泌尿系结石形成的高危因素。脊髓损伤患者因储尿和∕或排尿功能障碍,膀胱大量残余尿、尿潴留,部分患者长期留置导尿管或膀胱造瘘管,极易发生泌尿系感染和膀胱结石。膀胱内残余尿增多、膀胱内压超过安全范围、膀胱输尿管返流,逆行感染的机会升高,再加上尿管对膀胱、尿道粘膜的损伤,均为感染的诱发因素。留置尿管持续时间是发生导尿相关菌尿的最重要危险因素。岳素琴等回顾分析了院内尿路感染与留置尿管的时间有直接的关系,留置时间越长感染率越高,拔出尿管后仍可诱发泌尿系感染,但随着时间延长而减少。岳素琴等所得结论与国外资料证实留置1天尿路感染率1%,留置2天尿路感染率5%,留置14天以上感染率100%的结果基本相同[6]。导尿管阻塞在长期留置尿管的病人中患病率为40~50%,从理论上讲,如果留置导尿管时间较长,根据结石异质成核理论,可能会因为尿液中的沉渣(尿盐结晶和基质)在导尿管内沉积,导致其阻塞,这被普遍认为是需要定时更换导尿管的最主要原因。本组患者93.7%出现不同程度的泌尿系统感染, 其中革兰阴性菌株占79.71%,革兰阳性菌株占13.65%,真菌菌株占6.64%。与普通尿路结石患者群相比,脊髓损伤患者群的泌尿系感染概率明显增高,其中真菌感染的比例更高一些,这与患者脊髓损伤后抵抗力低下和不合理的抗生素应用有关。

脊髓损伤患者由于损伤激发破骨细胞的活性,加速骨吸收,导致骨钙的丢失,骨钙入血经肾脏排出,早期尿钙、尿镁均显著升高,从而导致膀胱结石的发病率上升。本组128例患者中,血钙升高者11例,可见脊髓损伤后钙磷代谢异常是泌尿系结石形成的高危因素之一。同时,长期留置尿管或膀胱造瘘管的患者,泌尿系感染引起细菌积聚在导尿管的内腔面和外表面,尿液结晶附着于导尿管管壁, 脱落的尿结晶沉积更容易诱发形成膀胱结石。脊髓损伤患者因感觉功能减弱或丧失,通常难以观察到典型的尿频、尿急、尿痛、排尿中断症状,如果忽视了对膀胱造瘘管或留置尿管的及时更换,往往在出现明显的感染、发热、血尿时才就诊。由于病史较长,因此此类膀胱结石的体积较普通人群膀胱结石的体积大,且多为感染结石。本项调查102例膀胱结石中,B超测量结石直径﹥6cm者16例,结石直径5~6cm者19例,结石直径3~4cm者21例,结石直径2~3cm者20例,结石直径1~2cm者25例,膀胱结石直径在1cm以上者达到了101例,占患者总数的99% ,显著高于直径在1cm以下小结石的发生率。

Ord 等回顾分析了457例脊髓损伤并发泌尿系结石患者,认为膀胱管理方式对脊髓损伤后并发泌尿系结石有重要影响,长期留置尿管是泌尿系结石形成的高危因素,长期留置尿管的脊髓损伤患者泌尿系结石年发生率为4%,而间歇导尿的脊髓损伤患者泌尿系结石年发生率为0.2%[7]。本组患者128例患者中,膀胱造瘘32例,留置尿管定期更换34例,间歇导尿12例,膀胱造瘘和留置尿管发生膀胱结石的发生率高于间歇导尿。本项调查中,由于就医条件的差异,尿管或膀胱造瘘管的留置时间平均为5.43周,明显长于规定的最长4周的期限。置管时间的延长,致使管壁的盐类结晶体在换管时脱落于膀胱内,从而为形成多发性膀胱结石提供了外源性附着异物。Turi等对比了间歇导尿和留置尿管两组患者泌尿系并发症的发生率,肾盂肾炎的发病率在间歇导尿组和留置尿管组分别为5%和25%,附睾炎的发病率在间歇导尿组和留置尿管组分别为2.5%和7%,尿脓毒症的发病率在间歇导尿组和留置尿管组分别为0%和5%,他认为间歇导尿较留置尿管更安全,长期并发症发生率更低[8]。

本项调查128例患者中,血BUN和Cr升高21例,21例患者中有15例合并双肾积水及输尿管扩张,这15例中有13例是采用叩击排尿、腹压排尿或应用外部集尿器。相比之下,采用间歇导尿、膀胱造瘘、留置尿管的患者发生肾积水概率较低。可见叩击排尿、腹压排尿等手法辅助排尿可能导致膀胱压力超过安全范围,该类方法存在诱发或加重上尿路损害的潜在风险,因此不推荐常规使用此类方法。实施手法辅助排尿前必须通过影像尿动力学检查明确下尿路功能状态,以确定其安全性。目前认为间歇导尿是协助膀胱排空的金标准。早期实行间歇导尿可以使患者的膀胱周期性扩张与排空,维持近生理状态以促进膀胱功能的恢复。间歇导尿包括无菌间歇导尿和清洁间歇导尿。清洁间歇导尿对于神经源性膀胱患者近期和远期都是安全的,无菌间歇导尿更有助于减少泌尿系感染和菌尿的发生。

综上所述, 脊髓损伤后钙磷代谢异常、下尿路感染、下尿路功能障碍是泌尿系结石形成的高危因素。膀胱管理方式对脊髓损伤后并发泌尿系结石有重要影响,长期留置尿管是泌尿系结石形成的高危因素。此外加强膀胱造瘘管或留置尿管的护理,推行间歇导尿术,定期进行泌尿系统的检查,及时治疗并发症能有效减少泌尿系结石的发生率,提高脊髓损伤患者的生活质量。

 

4 参考文献

[1] DeVivo MJ, Fine PR, Cutter GR, Maetz HM. The riskof renal calculi in spinal cord injury patients. J Urol,1984,131:857-860.

[2] DeVivo MJ, Fine PR, Cutter GR, Maetz M. The riskof bladder calculi in patients with spinal cord injuries. Arch Intern Med,1985,145:428-430.

[3] Chen Y, DeVivo MJ,Roseman JM. Current trendand risk factors for kidney stones in persons with spinal cord injury:alongitudinal study. Spinal Cord,2000,38:346- 353.

[4] Chen Y, DeVivo MJ, Lloyd  LK. Bladderstone incidence in persons with spinal cord injury: determinants and trends,1973-1996.Urology,2001,58:665-670.

[5] 郝定均,何立民,袁福镛,等. 脊髓损伤患者后期并发症及其相关因素探讨. 中国脊柱脊髓杂志,2005(15):267-270.

[6]岳素琴,张延霞,袁康.医院内尿路感染危险因素分析及预防措施.中华医院感染学杂志,2000,10(5):355-359.

[7] Ord J,Lunn D,Reynard J. Bladdermanagement and risk of bladder stone formation in spinal cord injured patients.J Urol,2003,170:1734-1737.

[8] Turi MH,Hanif S,Fasih Q,et al. Proportion of complications inpatients practicing clean intermittent self-catheterization(CISC) vs indwellingcatheter. J Pak Med Assoc,2006,56:401-404.

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