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腰椎术后排尿功能障碍患者尿流动力学改变及原因分析
2014-03-10   作者:admin   来源:

                  腰椎术后排尿功能障碍患者尿流动力学改变及原因分析

    付光 吴娟 李东 梁文立 鞠彦合 廖利民

(中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科 100068 北京市)

[摘要] 目的: 探讨腰椎术后排尿障碍的原因及其防治。方法: 回顾性分析27例腰椎术后排尿功能障碍患者的尿动力学检查结果及治疗方法。 结果: 27例患者中逼尿肌反射亢进2例,逼尿肌无反射18例, 逼尿肌反射减弱7例。排尿期膀胱颈开放7例,部分开放12例,未开放8例。外括约肌痉挛24例,逼尿肌和外括约肌协同失调3例。无膀胱输尿管返流22例,右侧膀胱输尿管返流1例,左侧膀胱输尿管返流2例,双侧膀胱输尿管返流2例。10例患者逼尿肌漏尿点压力超过40 cmH20。原则上逼尿肌反射亢进的患者采用M受体阻滞剂作为一线治疗,肉毒毒素A膀胱壁注射作为二线治疗。间歇导尿是逼尿肌无反射患者的首选治疗方案。结论: 腰椎手术应严格掌握手术适应证,术中仔细操作,术后密切观察,术后一旦发生排尿障碍应以尿动力学为基础决定泌尿系处理方案。

[关键词] 腰椎疾病;术后;神经原性膀胱;影像尿动力学

Urodynamic study in the neurogenic bladder dysfunction caused bylumbar disease after surgical treatment

[Abstract]Objective:  To approach the manifestation andclinical significance of urodynamic study in neurogenic bladder dysfunctioncaused by lumbar disease after the surgical treatment. Methods: A retrospective review of aconsecutive series of patients of neurogenic bladder dysfunction who were surgically treated for lumbar disease were carried out .  All patients had undertaken urodynamic study,and the treatment were analyzed.  Results: Videourodynamic study wascarried out in all patients. Among them ,detrusor hyperreflexia in 2 patients,detrusor areflex in 18 patients, abnormal detrusoractivity in 7 patients ;during voiding phase , bladder neck open in 7 patients,bladder neck partial open in 12 patients, bladder neck close in 8 patients ; Non-relaxing urethral sphincter in 24 patients, detrusor sphincter dyssynergia in 3 patients ;non-vesicoureteral reflux in 22 patients,right vesicoureteral reflux in 1 patients, leftvesicoureteral reflux in 2 patients, bilateralvesicoureteral reflux in 2 patients ; detrusor leak point pressure of 10 patients over 40 cmH20. M antimuscarinic agent was the first linechoice for treating detrusor hyperreflexia,botulinum toxin type A was the second line choice, intermittent catheterization was thefirst line choice for treating detrusor areflexia. Conclusions: The complications of lumbar surgery can be abolishedby right selection of surgical indications , proper manipulation , earlydiagnosis and prompt management . Urodynamic study could helpful the diagnosisand treat for neurogenic bladder dysfunction caused by lumbar disease after thesurgical treatment .

【Key words】 lumbar disease ;postsurgery;; neurogenic bladder; videourodynamic

【Author’s address】 Department of urology, Beijing  CharityHospital, Beijing 100068,China

腰椎间盘突出症、椎管狭窄、脊髓肿瘤等是脊柱外科常见病,由于脊柱周围解剖关系复杂,邻近重要器官,虽然近年来脊柱外科取得了长足的进步,但同时也出现了一些腰椎术后排尿障碍的并发症,并由此引发了部分医疗纠纷。如何避免和减少术后排尿障碍的发生,一旦发生后又如何处理,更新脊柱外科医师预防处理此类并发症的知识结构显得尤为重要。我院泌尿外科自2002年1月~2007年1月共收治腰椎术后排尿障碍患者27例,结合文献复习报告如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2002年1月~2007年1月因腰椎术后排尿障碍在我院泌尿外科住院并接受影像尿流动力学检测的27例患者作为研究对象,其中男性20例,平均年龄49.4岁;女性7例,平均年龄55.1岁。术前诊断为腰椎间盘突出症13例,椎管狭窄6例,腰椎间盘突出症合并椎管狭窄6例,椎管内脂肪瘤1例,椎管内血管瘤1例。术中确诊腰椎病变间隙位于腰2-3(L2-3)2例,腰4-5(L4-5)14例,腰5骶1(L5-S1)10例,腰2-3-4(L2-3-4)1例。本组患者术前患者均无排尿障碍症状,既往均无下尿路手术史,15例术前查体资料完整,其中鞍区感觉存在8例,减退6例,消失1例。术后有排尿困难、尿储留、充盈性尿失禁、尿滴沥、会阴部感觉减退或消失、尿频等症状。术后查体鞍区感觉存在11例,减退8例,消失7例,资料缺失1例。腰椎术后既往采用手辅助加压排尿9例,留置尿管7例,间歇导尿9例,膀胱造瘘1例,长期持续漏尿使用外部集尿器1例。

1.2  尿动力检测方法

同步影象尿动力学检查采用ToshibaX线同步透视显像检查台及Laborie数字化同步储存的尿动力学检查仪。患者检查姿势为截石位,灌注溶液为含15%泛影葡胺的生理盐水。尿动力检查包括充盈期膀胱压力-容积测定和排尿期同步压力-流率测定,排尿期结束进行残余尿测定。肛门括约肌肌电活动判断尿道外括约肌的协调性,图像同步录制方式采用点拍摄。

1.3 尿动力检测标准:

充盈期膀胱压力-容积测定检测标准:

①按照患者的最初排尿感将膀胱感觉分为正常(150-200ml)、增高(低于100ml)、减退(延迟出现)、消失(完全丧失);

②膀胱充盈过程中逼尿肌产生患者不能抑制的逼尿肌非随意收缩为逼尿肌过度活动,反之则为逼尿肌稳定。

③膀胱顺应性指膀胱从空虚到充盈至400ml状态时逼尿肌压力的变化,正常逼尿肌压力变化小于10cmH2O,如灌注至400ml后膀胱压力仍未升高,为顺应性增高,如灌注低于400ml而逼尿肌压力升高大于10cmH20为顺应性降低。

④逼尿肌漏尿点压力为没有应力动作的膀胱充盈过程中出现尿液漏出时的逼尿肌压力,当逼尿肌漏尿点压力超过40 cmH20时有可能导致上尿路积水肾功能受损。                           

排尿期压力-流率测定检测标准:

①排尿期逼尿肌收缩为有反射,如未出现则为逼尿肌无反射。

②排尿期同步摄X片,正常逼尿肌收缩同时膀胱颈后尿道开放有造影剂通过为逼尿肌括约肌协调,如造影提示逼尿肌收缩同时膀胱颈未开放为逼尿肌内括约肌协同失调,如造影提示逼尿肌收缩膀胱颈开放但外括约肌未开放为逼尿肌外括约肌协同失调。

影像尿动力学检查重点评估膀胱的感觉功能、检测逼尿肌过度活动、评价充盈时尿道功能、测定排尿时逼尿肌功能、逼尿肌括约肌协调性、评价排尿时出口功能、测定残余尿量。

1.4 治疗原则:

腰椎术后排尿障碍的治疗原则同样遵循神经源性膀胱尿道功能障碍的治疗原则,具体包括:①保护肾功能:应用M受体阻滞剂、肉毒毒素A膀胱壁注射等方法重建有足够大的容量、能够低压储尿的膀胱,应用间歇导尿、留置导尿等方法在无膀胱内高压及流出道梗阻条件下完全的排空膀胱。②排尿功能重建或重建控尿能力以改善患者的生活质量。

 

2    结     果

2.1 尿动力结果

本组患者影像尿动力学检查时间在腰椎术后为2~40月,平均7个月。27例患者中膀胱感觉正常3例,减退17例,消失3例,膀胱感觉过敏4例。逼尿肌反射亢进2例,逼尿肌无反射18例, 逼尿肌反射减弱7例。排尿期膀胱颈开放7例,部分开放12例,未开放8例。外括约肌痉挛24例,逼尿肌和外括约肌协同失调3例。无膀胱输尿管返流22例,右侧膀胱输尿管返流1例,左侧膀胱输尿管返流2例,双侧膀胱输尿管返流2例。10例患者逼尿肌漏尿点压力超过40 cmH20。

2.2 治疗结果

经同步影象尿动力学检查后,手辅助加压排尿9例中包括逼尿肌无反射5例、逼尿肌反射减弱3例、逼尿肌反射亢进1例,其中5例逼尿肌无反射和2例逼尿肌反射减弱的患者排尿方式改为间歇导尿。留置尿管7例中包括逼尿肌无反射4例、逼尿肌反射减弱3例,其中3例逼尿肌无反射和2例逼尿肌反射减弱的患者排尿方式改为间歇导尿。长期持续漏尿使用外部集尿器1例,尿动力学检查提示膀胱感觉过敏伴逼尿肌和外括约肌协同失调,接受M受体阻滞剂治疗后改为间歇导尿。22例间歇导尿患者中7例患者接受M受体阻滞剂(酒石酸托特罗定,商品名舍尼亭)治疗,3例接受300单位的肉毒毒素A膀胱壁注射。7例接受酒石酸托特罗定治疗的患者服药12周后,平均功能膀胱容量由113ml 增至207 ml,24小时平均尿失禁次数由7.3次减少到4.1次,24小时平均导尿次数由7.9次减少到4.6次。3例患者接受肉毒毒素A膀胱壁注射,注射后平均1周左右开始起效,治疗后第3周,平均尿失禁次数由术前14.2次/d降至2.5次/d,平均导尿量由术前124ml/次增至495ml/次,尿动力学结果表明平均最大膀胱测压容积由术前133 ml 增至475 ml,平均储尿期最大逼尿肌压力由术前62.7 cmH2O降至17.1cmH2O,起效的平均时间为6.8天。

3   讨      论

椎间盘突出症、椎管狭窄、脊髓肿瘤等疾病本身可以压迫脊髓导致排尿障碍,腰椎手术损伤脊髓圆锥、骶神经根同样可以出现排尿障碍症状。本组病例术前患者均无排尿障碍症状,腰椎术后出现了排尿困难、尿储留、充盈性尿失禁、尿滴沥、会阴部感觉减退或消失等症状。腰椎手术以前即存在排尿障碍症状者未纳入本组病例。术前查体资料完整的15例患者中鞍区感觉存在8例,减退6例,消失1例。这说明相当一部分患者术前已经存在着影响排尿的神经系统隐匿性损害,由于病程较短或程度较轻,尚未产生明显的排尿功能障碍症状,手术加剧了神经系统的损害后,术前隐匿性神经损害才显露出来。本组仅有2例在术前谈话中涉及了术后可能发生排尿障碍的并发症,这说明多数脊柱外科医师并未对腰椎病变或手术可以引起排尿功能障碍引起足够的重视,术前已有一部分患者就可能存在隐匿性排尿功能障碍,由于术前的漏检增加了术后并发症和纠纷的发生几率,此现象应引起大家重视。

腰椎手术损伤脊髓圆锥常损害胸腰交感神经核并累及相关的膀胱颈后尿道功能,脊髓圆锥损伤不仅造成膀胱尿道的去神经化,同时也可以造成盆底的去神经化。手术损伤骶神经根常导致膀胱直肠的感觉减退、膀胱收缩无力,损伤阴部神经还可以导致膀胱颈和尿道外括约肌去神经改变。脊柱术后并发的压迫性硬膜外血肿、硬脊膜撕裂及脑脊液漏、血管损伤、硬膜周围脓肿、内植物的移位、麻醉因素、脂肪补片位置不佳、残存大块明胶海绵以及椎管狭窄手术减压不彻底造成的血流淤滞等都可以造成脊髓圆锥或/和骶神经根的损伤进而导致排尿障碍[1] [2][3][4]。

腰椎手术后排尿障碍症状可以大致分为两大类:一类以排尿期障碍为主,包括排尿困难、尿储留、严重者可以产生充盈性尿失禁症状;另一类以储尿期障碍为主,包括压力性尿失禁症状和尿道括约肌去神经改变后的完全性尿失禁症状。本组大多数患者有排尿困难、尿储留症状,严重者发展到充盈性尿失禁、持续性尿滴沥。随着神经损害部位和程度的不同,排尿障碍症状也有多种表现,与此相对应,尿动力学可以表现为膀胱感觉减退/消失/过敏、逼尿肌反射亢进/无反射、逼尿肌和内/外括约肌协同失调、膀胱顺应性降低、膀胱输尿管返流等。本组逼尿肌反射亢进2例,逼尿肌无反射18例, 逼尿肌反射减弱7例,这说明腰椎手术不单纯可以误伤马尾神经,如由于术中损伤脊髓血供、术后硬膜外血肿压迫等原因,脊髓损害可以不单独局限于圆锥马尾神经水平[5][6]。

我们认为此类腰椎手术术后排尿障碍原则上都应接受尿动力检查,膀胱的感觉与容量、膀胱的稳定性与顺应性、膀胱安全容量、排尿期逼尿肌压力、有无膀胱输尿管反流等都是需要评估的重点。通过尿动力检查还可以评估上尿路损害的危险因素,后期所有的针对排尿障碍的治疗,都应该以保护上尿路安全、重建安全并符合生理需要的膀胱功能、改善排尿障碍症状为核心[7]。

   由于手术创伤神经水肿、体积较小的血肿压迫等造成的一过性神经损害,急性期排尿障碍的治疗以留置尿管持续导尿、间歇导尿等保守治疗为主,充盈期膀胱内压力小于40cmH2O、膀胱容量400ml以上、膀胱良好的稳定性与顺应性、尿道控尿机制的存在是确保成功间歇导尿的前提[7]。本组10例患者逼尿肌漏尿点压力超过40 cmH20,逼尿肌漏尿点压力超过40 cmH20是导致上尿路损害的危险因素,目前M受体阻滞剂作为治疗逼尿肌反射亢进、膀胱功能容量减少、反射性尿失禁和降低膀胱内压力的一线方案,如果患者对M受体阻滞剂治疗无效则采用肉毒毒素A300单位膀胱壁注射作为二线方案。本组患者有7例接受M受体阻滞剂(酒石酸托特罗定,商品名舍尼亭)治疗,3例接受300单位的肉毒素A膀胱壁注射。我们既往的研究表明,M受体阻滞剂(酒石酸托特罗定,商品名舍尼亭)能够增加膀胱容量,抑制逼尿肌反射亢进,从而降低膀胱内压力,但大约10%的患者有轻度口干现象[8]。肉毒毒素A能够抑制胆碱能神经末梢去极化时乙酰胆碱的释放,使肌肉产生暂时化学性去神经支配,从而降低肌肉张力和收缩力。Schurch的研究结果表明逼尿肌肉毒毒素A注射可以抑制膀胱过度活动、增加膀胱容积;治疗后患者膀胱测压容积和最大容积明显增加,疗效可持续6-12个月[9]。我们的观察结果表明逼尿肌肉毒毒素A注射后平均1周左右开始起效,逼尿肌反射收缩减弱、膀胱容积与膀胱顺应性增加、膀胱储尿压力降低、尿失禁症状改善 [10]。

临床上经常可以见到应用手辅助加压排尿的方法处理急性期排尿障碍,手辅助加压排尿可以人为造成排尿期膀胱压力高于60cmH2O的安全界限,长期会破坏膀胱输尿管正常的抗反流机制,从而导致膀胱输尿管反流、肾积水等上尿路损害,因此应慎用手辅助加压排尿的方法处理急性期排尿障碍。本组患者既往有9例采用手辅助加压排尿,这说明相当一部分基层医师对排尿生理缺乏完整而清晰的认识。也有一部分患者虽然采用了间歇导尿的方法,但由于膀胱功能与容量不具备间歇导尿的条件,导致两次导尿间歇期持续尿失禁,而导尿时仅能导出数十毫尿液,这样完全丧失了间歇导尿的意义。此时应用M受体阻滞剂或肉毒毒素A膀胱壁注射等方法扩大膀胱容量,增加膀胱的稳定性和顺应性,才能使间歇导尿达到理想的效果。

综上所述,治疗腰椎术后神经原性排尿障碍不仅要明确导致排尿障碍症状的神经损害部位和程度,同时也要通过尿动力检查明确下尿路的病理生理改变,根据尿动力学个体化制定治疗方案才能达到理想的效果。

4 参考文献

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   10. 廖利民,李东,熊宗胜,等.经尿道膀胱壁A型肉毒毒素注射治疗脊髓损伤患者逼尿肌反射亢进及  神经原性尿失禁[J]. 中华泌尿外科杂志,2004,25(9):596-598.

 

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