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钬激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生合并膀胱过度活动症的疗效分析
2012-02-23   作者:付光   来源:

钬激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生合并膀胱过度活动症的疗效分析

付光  廖利民  胡杨   李东  鞠彦合  吴娟  韩春生  熊宗胜

中国康复研究中心附属北京博爱医院泌尿外科,首都医科大学康复医学院,中国康复科学所,本课题受国家十一五科技支撑课题资助完成

【摘要】 目的 探讨钬激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生合并膀胱过度活动症的效果。方法 2006年5月~2010年5月,我们应用钬激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生合并膀胱过度活动症患者37例,通过IPSS评分、QOL评分、Qmax、残余尿量、影像尿动力学评价疗效。结果 本组患者术前IPSS评分平均29.6±5.15分,术后下降到平均4.65±1.25分。术前QOL评分平均4.33±0.94分,术后下降到1.22±0.99。术前Qmax平均6.35±3.30 ml/s,术后升高到20.56±5.17ml/s。术前残余尿量平均167±11ml,术后下降到41±18ml。随访期间患者症状及生活质量持续改善。结论 钬激光前列腺剜除术可以改善良性前列腺增生合并膀胱过度活动症患者的症状,但术后仍有部分患者有残存下尿路症状存在,这提示BPH 患者膀胱过度活动症状的产生不仅与前列腺增生引起的膀胱出口梗阻有关,部分患者下尿路症状的成因为逼尿肌功能变化所致,尿动力学检查能为下尿路症状患者的诊治提供可靠的依据。

 

Evaluation efficacy of holmium laser enucleation of the prostate

 in the treatment of BPH and OAB

Fu Guang,Liao Limin,Hu Yang et al. Department of urology,China Rehabilitation Research Center,Rehabilitation School of Capital Medical University. Beijing 100068,China.

Abstract】 Objective  To evaluate efficacy of holmium laser enucleation of the prostate(HoLEP) in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH)and overactive bladder(OAB) . Methods  From May 2006 to May 2010, A total of 35 patients were diagnosed with BPH and OAB  in our center.They were received holmium laser enucleation of the prostate(HoLEP). The indices such as IPSS score ,QOL score, Qmax, residual urine and urodynamics were monitored and statistically analyzed perioperatively ,and at the third to sixth month postoperatively. Results  The mean preoperative IPSS score were 29.6±5.15,after operation decreased to 4.65±1.25 postoperatively. Preoperative QOL scores were 4.33±0.94,after the operation decreased to 1.22±0.99. Preoperative Qmax mean 6.35±3.30ml/s, after the operation rising to 20.56±5.17ml/s. Preoperative residual urine average 167±11ml, after the operation decreased to 41±18ml. During follow-up symptoms and quality of life continues to improve. Conclusions  Holmium laser enucleation of the prostate(HoLEP) could improve the symptom of benign prostatic hyperplasia (BPH)and overactive bladder(OAB),however some patients had residual postoperative low urinary tract symptoms exist.The causes of OAB of patients with BPH are associated not only with BOO caused by BPH , but also with disarrangement of detrusor function. Urodynamics could provide more convinced evidences for treatment of BPH patients with OAB.

Key words】 Benign prostatic hyperplasia; Overactive bladder; Holmium; Laser surgery

膀胱过度活动症(OAB)指尿急,伴或不伴急迫性尿失禁,通常伴尿频和夜尿的一种症候群。OAB的发生率随年龄增加而增高, 但男女间差异无统计学意义。良性前列腺增生(BPH)可引起一系列的下尿路症状(lower urinary tract symptom ,简称LUTS),其中包括尿频、尿急、急迫性尿失禁(刺激性症状) ,以及排尿迟缓、尿线细、排尿费力、射程变短(梗阻性症状) 等。因此前列腺增生患者的LUTS症状与OAB症状之间存在重叠,BPH患者经常合并存在OAB症状。2006年5月至2010年5月我们应用钬激光前列腺剜除术(HoLEP)治疗BPH合并OAB资料完整的患者35例,现报告如下。

对象与方法

一、临床资料

1.病例纳入标准: 本组共入选37例合并OAB的BPH患者。病史提示有脑血管意外、糖尿病、和其它一些可能影响到膀胱功能的神经系统疾病者均排除在本研究之外。年龄范围为52~89 岁,平均年龄(76±3.04)岁。这些患者均为在门诊经直肠指诊、血清前列腺特异抗原(PSA)、经直肠超声检查确诊为良性前列腺增生。本组患者术前均接受IPSS评分、QOL评分、B超、尿流率及残余尿测量、影像尿动力学检查,术后3-6个月重新进行IPSS评分、QOL评分、尿流率及残余尿测量。本组患者术前合并上尿路积水3例,均在术前通过留置尿管缓解。

2.尿动力学诊断:除行常规检查外,所有患者均行影像尿动力学检查。患者采用坐位,经尿道插入F8 双腔膀胱测压导管。采用气囊测压管测定直肠压,插入深度为10~15 cm。排尿期同时测定尿流率。采用Shaefer 列线图对膀胱出口梗阻程度及逼尿肌收缩力进行分级, 膀胱出口梗阻程度共分7 度,由低至高分为0~6 度,大于Ⅱ度以上者为梗阻,小于Ⅱ度者为无梗阻,Ⅱ度为可疑梗阻。逼尿肌收缩力共分6级,由弱至强分别为0 (VW) 、1 (W) 、2 (W)、3(N)、4(N) 和5(ST)。

在储尿期的检测过程中出现下列情况,即诊断为逼尿肌过度活动(DO):①逼尿肌收缩为自发的或在诱发试验(如咳嗽、蹬腿等)后出现,这种逼尿肌收缩不能被人的意识所抑制或消除;②可见逼尿肌收缩所致的压力波动,但压力上升幅度并非一定要≥15cmH2O,只要有期相性(即有压力上升支和下降支)压力波动即可成立。

3.手术指证:①中重度BPH或下尿路症状已明显影响患者的生活质量者,尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗时。②当BPH导致反复尿潴留、反复血尿、反复泌尿系感染、膀胱结石、继发性上尿路积水等并发症时,采用外科治疗。本组患者均符合上述指证。

4.手术方法:硬膜外麻醉或全麻,截石位, 26 F 电切镜自尿道外口插入膀胱。先观察膀胱,再将镜鞘退至膀胱颈部,证实前列腺为三叶增生或两侧叶增生。切除增大的中叶时,在膀胱颈5 点与7 点处切开,以双侧输尿管口为标志向上达膀胱三角区,下抵精阜上缘,并以一横切口使两侧相连,深达外科包膜。自精阜上缘沿外科包膜向上分离。切除两侧叶时,自5 点与7 点已分离之层面分别向左、右旋转镜鞘潜行切割。术中用0.9 %氯化钠溶液持续冲洗膀胱。切割完毕,用Elic 冲洗器和组织粉碎器取出切下的前列腺组织送病理检查。术毕留置尿管。持续膀胱冲洗。

5.随访:术后3-6 个月复查自由尿流率和残余尿量。复查时重新进行IPSS评分、QOLS评分,并询问是否有尿失禁、排尿困难、尿线变细、逆行射精、性功能障碍等症状及是否需要药物辅助治疗。

二、统计学分析

采用t 检验比较计量资料,采用卡方检验比较计数资料,用SPSS 10.0 软件处理。

 

结        果

本组患者术前IPSS评分平均29.6±5.15分,术后下降到平均4.65±1.25分,两者差异有显著性意义(P <0.05)。术前QOL评分平均4.33±0.94分,术后下降到1.22±0.99,两者差异有显著性意义(P<0.05)。术前Qmax平均6.35±3.30 ml/s,术后升高到20.56±5.17 ml/s,两者差异有显著性意义(P<0.05)。本组患者术前残余尿平均167±11ml,术后下降到41±18ml,两者差异有显著性意义(P<0.05)。

本组37例患者中尿动力学提示逼尿肌过度活动者26例,占70.2%。逼尿肌过度活动者26例中合并逼尿肌收缩力减弱者(DHIC)10例,占38.4%。本组患者术前合并上尿路积水3例,这3例患者尿动力均提示DHIC。

以膀胱出口梗阻情况将患者分为3组: Shaefer 列线图Ⅲ度以上膀胱出口梗阻者23例占62.1%(23/37),Shaefer 列线图Ⅱ度可疑膀胱出口梗阻者11例占29.7%(11/37),Shaefer 列线图Ⅰ度膀胱出口无梗阻者3例占8.1%(3/37),三组年龄差异无显著性意义。

Ⅲ度以上膀胱出口梗阻组23例。术前IPSS评分平均34.3±5.65分,术后下降到平均5.95±1.75分。术前QOL评分平均4.17±0.35分,术后下降到1.12±0.21。术前Qmax平均5.35±2.10 ml/s,术后升高到21.27±4.17ml/s。术前残余尿量平均183±17ml,术后下降到39±15ml。

Ⅱ度可疑膀胱出口梗阻者11例。术前IPSS评分平均29.3±4.13分,术后下降到平均4.51±1.37分。术前QOL评分平均4.27±0.51分,术后下降到1.82±0.29。术前Qmax平均7.35±3.18 ml/s,术后升高到20.27±5.11ml/s。术前残余尿量平均133±31ml,术后下降到41±12ml。

Ⅰ度膀胱出口无梗阻者3例。术前IPSS评分平均31.6±2.15分,术后下降到平均5.61±1.15分。术前QOL评分平均4.83±0.34分,术后下降到2.20±0.93。术前Qmax平均9.35±3.30 ml/s,术后升高到19.83±3.57ml/s。术前残余尿量平均107±27ml,术后下降到33±11ml。

本组有5例患者因术后尿急、尿频等OAB症状应用M受体阻滞剂托特罗定治疗,其中4例患者于随症状改善术后3-6个月停用。1例患者术后尿急、急迫性尿失禁症状较术前加重,持续应用托特罗定治疗。

 

讨        论

良性前列腺增生(BPH)为一种缓慢进展的前列腺良性疾病,其症状随着患者年龄的增加而进行性加重,并出现相应的并发症[1]。BPH与年龄和性激素相关,BPH可引起膀胱出口梗阻,由此引起一系列的泌尿系症状,其中包括尿频、尿急、急迫性尿失禁(刺激性症状) ,以及排尿迟缓、尿线细、排尿费力、射程变短(梗阻性症状) 等。国际上目前为了准确表述有关前列腺增生的症状,采用下尿路症状(lower urinary tract symptom ,简称LUTS)来代替以前常用的前列腺症状,提示引起下尿路症状原因可能为前列腺增生所致的膀胱出口梗阻,也可能与逼尿肌功能有关[2-4]。

膀胱过度活动症(OAB)指尿急,伴或不伴急迫性尿失禁,通常伴尿频和夜尿的一种症候群。OAB 的发病机理涉及不同水平的中枢、外周神经和膀胱逼尿肌本身对排尿抑制作用减弱或非正常的兴奋。前列腺增生的储尿期LUTS症状与OAB症状之间有很大程度的重叠,储尿期OAB症状大多数与逼尿肌过度活动有关,储尿期OAB症状特别在合并尿失禁时往往较排尿期症状对生活质量的干扰更大[5-6]。

美国一项调查显示,OAB已列入10个最常见的慢性疾病之一。男女发病率分别达16.O%和16.9%,而女性同时发生急迫性尿失禁较多见。在欧洲,男性OAB发病率为10.2%,女性为16.8%.女性伴尿失禁达6.5%,女性40岁以后尿失禁发生率增加,伴有尿失禁的OAB对生活质量影响较大。EPIC 研究表明OAB在欧洲18岁以上人群中发病率为11.8%,男女比率大致相当,随年龄增加,发病率呈逐渐上升趋势[7]。Milsom等的研究结果表明OAB的男性患病率在50-54岁年龄段为10%,75岁及以上男性则超过40%[8]。病理前列腺增生在51-60岁阶段发病率约50%,80岁以上年龄段则超过90%。另外EPIC研究发现LUTS症状在男性和女性都是普遍存在的,其中储尿期LUTS症状在男性和女性的发病率分别为51.3%和59.2%,排尿期LUTS症状分别为25.7%和19.5%,排尿后症状分别为16.9%和14.2%,这些数据表明储尿期症状没有性别特异性,前列腺往往不是产生症状的根本原因,因为女性有类似的患病率。数据还显示,男性储尿期症状发病率(51.3%)高于排尿期LUTS症状(25.7%)发病率[7]。所有的下尿路症状的患病率,包括的OAB,随着男性年龄的增长病理前列腺增生发病率逐渐增高都呈逐渐增高趋势。传统上认为老年男性BPH患者发生OAB症状主要由于前列腺增生所致,而忽略了膀胱本身的问题。本组患者全部为BPH合并OAB的患者,膀胱出口梗阻程度从Ⅰ度到Ⅵ度不等,可见OAB症状的产生不仅与膀胱出口梗阻有关,还有其它多种因素的重叠导致产生OAB症状,因此即使解除了膀胱出口梗阻后仍有部分患者残留有OAB症状。

OAB 是一个临床诊断,它不等同于尿动力学上的逼尿肌过度活动(DO)。虽然尿动力学意义上的DO与临床意义上的OAB存在很大的重叠,但是很多OAB患者不存在DO,同样尿动力学表明存在DO的患者也不一定有尿急症状。本组临床诊断BPH合并 OAB患者37例,其中中尿动力学提示逼尿肌过度活动者26例(占70.2%),其余11例患者(占29.8%)虽然有典型的OAB症状,但尿动力学提示储尿期逼尿肌稳定。24例逼尿肌过度活动者中合并逼尿肌收缩力减弱者(即DHIC)10例,占41.6%。国内武治津等报道DHIC尿动力学表现为储尿期出现逼尿肌活动过度,排尿期逼尿肌有自主性收缩,但逼尿肌收缩压力降低,持续时间缩短[9]。DHIC患者膀胱顺应性较低,应警惕可能发生上尿路损害。本组患者术前合并上尿路积水3例,这3例患者尿动力均提示DHIC。因此对于DHIC的BPH患者,我们要重视其潜在上尿路损害的风险。

Blaivas等统计了122例男性OAB患者,数据显示32%的患者有BPE,22%的患者有BOO,而真正的特发性OAB患者只有5%[5]。Ameda等的研究表明大约50%到75%的尿动力学提示BOO男性患者有OAB症状,而大约46%到66%的尿动力学提示前列腺梗阻的男性患者有逼尿肌过度活动。存在OAB和前列腺梗阻的男性BPH患者,手术解除梗阻后逼尿肌过度活动好转[10]。Kageyama等报道前列腺梗阻合并逼尿肌过度活动的患者,TURP解除梗阻后逼尿肌过度活动消失[11]。另一资料表明TURP解除梗阻后75%的患者尿动力学逼尿肌过度活动消失。钬激光前列腺剜除术(HoLEP) 模拟开放手术过程将增生的前列腺从包膜分块剜除,再通过经尿道组织粉碎器吸住已游离的前列腺,将其切碎吸出。本研究术后3 -6 个月,HoLEP 组患者IPSS、QOLS、Qmax和剩余尿量均较术前显著改善,这说明HoLEP 治疗BPH 具有良好的近期疗效。既往临床资料显示大约20 %左右的患者前列腺切除术后下尿路症状仍持续存在[12],这提示BPH患者产生OAB症状不仅与膀胱出口梗阻有关,因此治疗方面我们不仅要着眼与前列腺增生,还要考虑到逼尿肌功能改变等其它病因[13]。术后残存的OAB症状大多数可以逐渐改善,部分患者OAB症状较重需要加用M受体阻滞剂,但个别患者随膀胱出口梗阻解除,术后短期尿急、急迫性尿失禁症状可能会较术前加重,这要求我们在术前与患者进行充分沟通,将患者的期望值控制在合理的范围以内。

综上所述,男性BPH患者OAB症状不仅与前列腺疾病相关,我们应该超越孤立的疾病器官特异性的观念,将下尿路作为一个功能整体看待[14]。HoLEP 治疗BPH 具有良好的近期疗效,合并OAB的BPH患者存在膀胱出口梗阻时,可以首先解除膀胱出口梗阻,随着膀胱出口梗阻解除,大部分患者OAB症状可以得到缓解,但术后仍有部分患者残留有OAB症状,必要时术后可以加用M受体阻滞剂治疗。

 

参 考 文 献

1. 于普林,钱芸娟. 良性前列腺增生患病情况概述. 中华老年医学杂志,2006,25:870-872.

2. 乔庐东,陈山. 年龄相关的下尿路症状. 中华泌尿外科杂志,2009,30:142-143.

3.Abrams P,Chapple C,Khoury S,et al. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urol,2009,181:1779-1787.

4. Chapple CR,Wein AJ,Abrams P,et al. Lower urinary tract symptoms revisited: a broader clinical perspective. Eur Urol,2008,54:563-569.

5. Blaivas JG,Marks  BK,Weiss JP,et al. Differential diagnosis of overactive bladder in men. J Urol,2009,182:2814-2818.

6. Kuo HC. Overactive bladder is a dynamic syndrome. Eur Urol,2009,55:792-793.

7. Irwin DE,Abrams P,Milsom I,et al. Understanding the elements of overactive bladder: questions raised by the EPIC study. BJU Int,2008,101(11):1381-1387.

8. Milsom I,Abrams P,Cardozo L,et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int,2001,87:760–766.

9. 武治津,张鹏,高居忠,等. 逼尿肌活动过度伴收缩功能受损对膀胱排空的影响. 中华泌尿外科杂志,2005,26:758-760.

10. Ameda K,Sullivan MP,Bae RJ,et al. Urodynamic characterization of non-obstructed voiding dysfunction in symptomatic elderly men. J Urol,1999,162:142.

11. Kageyama S,Watanabe T,Kurita Y,et al. Can persisting detrusor hyperreflexia be predicted after transurethral prostatectomy for benign prostatic hypertrophy? Neurourol Urodyn,2000,19:233.

12. 杨勇,吴士良,段继宏,等. 良性前列腺增生患者逼尿肌功能的评估和治疗对策. 中华外科杂志,2001,39:299-301.

13. Mirone V, Imbimbo C, Longo N,et al. The detrusor muscle: an innocent victim of bladder outlet obstruction. Eur Urol,2007,51:57-66.

14.Speakman MJ. Lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia (LUTS/BPH): more than treating symptoms? Eur Urol,2008(supplements 7):680-689.

 

 

 

 

作者单位:100068,北京市丰台区角门北路10号,中国康复研究中心附属北京博爱医院泌尿外科,首都医科大学康复医学院,中国康复科学所,本课题受国家十一五科技支撑课题资助完成.   通讯作者:廖利民,Email: lmliao@263.net

 

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