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膀胱过度活动症(OAB)的保守治疗
2009-03-23   作者:鞠彦合   来源:

在OAB的治疗指南中,保守治疗是首选的或一线的治疗方法.OAB保守治疗主要包括:

1、行为干预 2、药物治疗 3、联合行为和药物治疗: Burgio的研究证实两种方法联用比任一种单用具有更好的效果。

一、行为干预

行为干预措施

OAB的行为治疗内容包括以下内容:

(一) 膀胱训练

(二) 延迟排尿

(三) 尿急控制技术

(四) 盆底肌训练

(五) 行为生活方式改变等

(一)膀胱训练的具体步骤

1、与病人一起复习排尿日记,注意排尿间隔和变异性。

2、选择病人舒适的最长的排尿间隔。

3、指导病人排空膀胱(早上第一件事,白天每个排尿间隔时间点,上床睡觉之前)。

4、教会病人对付排尿间隔之前尿急的技巧

5、逐渐增加排尿间隔。

(二)延迟排尿

不需要强制的排尿时间表。任何尿急出现时,鼓励病人等5分钟再去排尿。许多病人会惊奇的发现在短暂等待之后,尿急自行消失了。建立信心后,逐渐延长排尿等待的时间。

(三)尿急控制技术

1、 注意力转移到另外的任务

2、 深呼吸和放松

3、 自我陈述如“我可以等、我能控制”

4、 采用盆底收缩保持膀胱松弛

5、 等尿急消失后再从容如厕

(四)盆底肌训练

历史上盆底肌训练主要用于治疗压力性尿失禁,但人们逐渐认识到其在OAB和急迫性尿失禁中起重要的作用。治疗OAB的原理来自于电刺激阴部神经或盆底肌可导致膀胱肌肉抑制的发现。生物反馈,电刺激等几种技术可帮助病人正确的训练。

盆底肌训练的一般指导: 你要训练的肌肉与你阻止气体或大便通过时使用的肌肉一样,当你挤压这些肌肉时会感到阴道或肛门收紧感。训练好一点后,考虑使盆底肌向上和内压迫耻骨。做训练时不要使劲增加腹压,不要屏住呼吸,每次收缩后完全放松肌肉,这有利于恢复肌肉的氧合,避免酸痛。练习时应努力放松臀部和大腿肌肉。

(五)液体管理

液体过少则尿液浓缩,易刺激膀胱,过多则增加膀胱充满感和排尿次数,所以应适量的摄入液体。咖啡因除有利尿作用外,对于许多病人来说是一种膀胱激惹剂。

二、OAB药物治疗

(一)用于治疗OAB的药物包括

1、抗毒蕈硷药物(OAB治疗的基石) 2、抗抑郁药物 3、a受体拮抗剂 4、b受体拮抗剂 5、抗利尿激素类药物 6、其他如作用于膜通道的药物如钙离子通道阻断剂或钾离子通道开放剂等等。

当决定使用药物治疗处理OAB时,下一步要决定使用那类药物制剂。

在治疗OAB的药物中,除抗胆碱能制剂外,其他药物均缺乏强有力的临床证据。

(二)药物评估与推荐

2004年6月在摩纳哥召开的第3届国际尿失禁咨询委员会(International Consultation on Incontinence, ICI)对药物的评估与推荐做出分级。根据牛津推荐分级原则,规定为:

A级:依据证据水平1 →(高度推荐)

B级:由证据水平2或3组成 →(推荐)

C级:水平4的研究或“多数研究” →(可选择)

D级:证据不充分或矛盾 →(不推荐)

(三)抗毒蕈硷药物

1、抗毒蕈硷药物分类

非亚型选择性 (1)阿托品,莨菪碱 (2) 普奴本辛 (3)托特罗定 (4) Trospium 亚型选择性(M3)

(1) Darifenacin (2) Solifenacin 混合作用的药物:主要是抗毒蕈硷+其它作用(“混合作用”)。包括奥昔布宁(Oxybutynin)、丙哌维林(Propiverine)、双环维林(Dicyclomine)、黄酮哌酯等。

2、抗毒蕈硷药物治疗OAB的理论

对逼尿肌及非逼尿肌平滑肌M受体的阻断可以阻止OAB症状和逼尿肌过度活动而不抑制排尿期的膀胱收缩。目前在人类膀胱已证实5种M受体亚型,其中,M2受体占70-80%、M3受体占20-30%;在胆碱能神经末梢,M1为兴奋性受体、M2及M4为抑制性受体。在逼尿肌,节后M3受体是介导收缩的主要亚型,M2受体可以介导收缩,但其重要性尚未建立

抗毒蕈硷药物的膀胱效应

3、药物的耐受性

Real limiting factor for some patients:

Dry mouth:20-80%

Discontinuance due to side effects(6%-10%)

discontinuations in nonselected population

Tolerability variable for individuals

No predictive factor 抗毒蕈硷药物(M受体阻断剂)的疗效和耐受性

4、药物疗效

抗毒蕈硷药物产生的需要和不需要的作用

5、 抗胆碱治疗失败的原因及对策

可能原因包括以下几点:

① 剂量不够

② 副作用限制了足够的剂量

③ 阿托品抵抗性收缩

④ 用高选择性M3受体时,非M3受体介导的收缩

⑤ M3或M2受体的上调

⑥ 肌源性而非神经源性病因

⑦ 病人的基因变异,一种药物可能在一特殊病人不如另外病人起效好

药物干预失败后的策略

① 重新确认诊断

② 更多的行为调整

③ 增加药物剂量

④ 加用另一种药物

⑤ 更换制剂

⑥ 全面评价后进行更加侵入性的治疗。

(四)未来OAB药物研发的治疗靶点

针对中枢神经系统未来药物治疗的靶点有:大脑皮层、中脑(PMC)、脊髓等。 针对外周神经未来药物治疗的靶点有:运动传出系统,包括自主神经和躯体神经;感觉传入神经,包括C 纤维和Aδ纤维;以及支配膀胱平滑肌的神经。

媒体报道
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