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膀胱过度活动症的外科治疗
2009-03-23   作者:付光   来源:

一、膀胱过度活动症(OAB)的定义

ICS、CUA定义: 1膀胱过度活动症(overactive bladder ,OAB)是一种以尿急症状为特征的症候群,常伴有尿频和夜尿症状,可伴有或不伴有急迫性尿失禁;尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动,或其它形式的尿道-膀胱功能障碍;客观检查无明确感染和其它明显的病理学改变。

尿急(Urgency):突发、强烈的排尿欲望,且很难被主观抑制而延迟排尿;急迫性尿失禁(Urgency urinary incontinence):是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的尿失禁;尿频(Frequency):尿频是排尿频繁的一种主诉 ,日间≥8次,夜间≥2次;夜尿:病人每夜≥2次的、因尿意而排尿的主诉。

二、OAB的病因

OAB产生机理不明,主要有以下学说:

1、逼尿肌不稳定

2、膀胱感觉过敏

3、尿道及盆底肌功能异常

4、其它:精神行为异常,激素代谢异常

正常排尿需要神经系统、膀胱和括约肌机制的协调。OAB致病机制的理论包括中枢神经系统、外周神经系统等不同水平及膀胱平滑肌本身的抑制失控和异常兴奋。虽然症状提示存在无抑制性膀胱收缩,但也可由其他形式的排尿和尿路功能障碍引起。

三、OAB的检查及诊断

OAB检查三步曲

第一步:筛选性检查:初步确立诊断

第二步:选择性检查:可疑或伴有其它问题

第三步:伴有OAB症状的其它疾病的选择性检查:指导选择治疗

四、OAB的治疗原则

(一)首选治疗

1. 膀胱训练:延迟排尿、定时排尿、生物反馈治疗、盆底肌训练

2. 药物治疗:首选药物 托特罗定(舍尼停)

(二)二线治疗

1. 膀胱灌注:辣椒辣素、透明质酸酶或RTX

2. 肉毒毒素膀胱壁注射治疗

3. 骶神经调节

4. 外科手术

五、A型肉毒毒素的应用

(一)A型肉毒毒素发展历程

1973年Scott等用A型肉毒毒素注射到猴子眼轮匝肌外侧肌肉,结果该处肌肉完全麻痹,从而他们用于临床治疗眼肌痉挛获得成功。美国FDA于1989年12月正式批准A型肉毒毒素治疗眼睑痉挛、 面肌痉挛、斜视 等眼科、神经科和耳鼻喉科肌肉痉挛疾病,这是美国FDA第一次批准用于作注射的微生物毒素制剂。我国于1993年研制成功试用于临床。1997年正式被国家批准“注射用A型肉毒毒素”投放市场。

(二)A型肉毒毒素应用现状

国外已有的研究表明肉毒杆菌毒素A(BTX-A)是一种有着广泛应用前景的生物活性药物。注射BTX-A被广泛应用于斜视、眼睑痉挛、面神经功能紊乱等疾病的治疗。近年来又被应用于膀胱过度活动症、逼尿肌尿道外括约肌协同失调等下尿路功能障碍性疾病并取得了良好效果。2004年Chancellor等对过去4年内采用肉毒杆菌毒素治疗各种膀胱功能障碍的110例患者进行了回顾分析。男性35例,女性75例,年龄19~82岁。其中41例接受膀胱内注射,69例接受尿道内注射。

(三)A型肉毒毒素可治疗的疾病及治疗方法

A型肉毒毒素可治疗的疾病包括:神经原性逼尿肌反射亢进、逼尿肌-括约肌协同失调、膀胱过度活动症、膀胱颈梗阻以及间质性膀胱炎。

治疗方法:给予患者镇静剂后,研究者将100~200单位肉毒杆菌毒素A注入患者外括约肌的四个位点,或者将100~300单位肉毒杆菌毒素A注入膀胱底。27例患者最多接受了6次注射,治疗间期为6个月或更短些。分30个注射点向膀胱壁逼尿肌内注射肉毒素A溶液,每点注射0.5毫升,注射点主要分布于膀胱底部、两侧壁及顶部,尽量避免膀胱三角区及膀胱颈,注射深度为黏膜下肌层、避免穿透膀 胱壁。

(四)治疗效果

患者在治疗后7日内可获得最大治疗效果,并持续受益约6个月。所有接受膀胱注射的患者,治疗前均经尿动力学检测证实存在逼尿肌无意识性收缩。治疗后平均膀胱容量从124ml增加到265 ml。74例患者(67.2%)尿失禁状况减轻或消失。排尿记录表明,患者白天与夜间的排尿症状都减轻,病人主观的生活质量症状评分也得到改善。一般认为300U是肉毒素A完全阻断逼尿肌乙酰胆碱释放、抑制逼尿肌反射亢进的理想剂量,应避免高剂量注射、减少免疫原性反应。

作者未观察到肝、肾等系统副作用,可能与肉毒素A与神经肌肉终板的紧密结合阻止了毒素进入循环系统有关。输尿管口附近的肉毒素注射可能会损毁上尿路功能,膀胱三角区穿刺可能会损伤黏膜下感觉神经丛、减弱感觉;另外三角区的感觉神经支配较复杂,浅部和深部均被肾上腺素能、胆碱能、非肾上腺素能、非胆碱能兴奋通路所支配,肉毒素A的作用机理和效果分析较困难,因此在注射时应尽量避开膀胱三角区。

六、骶神经调节治疗OAB

骶神经调节(Sacral nerve stimulation, SNS)为排尿功能障碍患者的处理提供了一种新途径。美国FDA已批准应用SNS治疗急迫性尿失禁、尿急尿频综合症和慢性尿潴留。国内这方面的工作也有了良好的开端。SNS的可能机理为调节神经兴奋和抑制系统之间的失衡。

SNS的绝对适应症目前包括三类:

(1)难治性的急迫性尿失禁; (2)难治性的尿频尿急综合症; (3)非梗阻性的慢性尿潴留。也有临床数据表明骶神经刺激在多发性硬化症、骶柱裂等神经源性疾患中有较好疗效。 骶神经调节治疗OAB包括试验性刺激和永久性植入两个阶段。在试验阶段将一导引针经皮穿入S3骶神经孔,将一根测试电极插入骶神经孔、并与外部刺激器相连接,记录排尿日记5天,比较刺激前、后的排尿日记,如果主、客观指标明显改善,可以考虑永久性植入电刺激器;永久性刺激器植入术即将InterStim装置植入体内,包括永久电极插入S3骶神经孔,髂嵴下后方上臀部植入电刺激器、连接电极和刺激器。

多中心的SNS临床研究表明:在SNS术后6个月,77%随机接受SNS植入术的急迫性尿失禁患者已完全没有重度漏尿的发生,与之相比未植入的对照组仅为8%;在这组患者中,临床效果持续达18个月,此时植入组52%患者达到完全干燥、24%者尿失禁得到大于50%的改善。同样,与未植入的对照组相比,在SNS术后6个月难治性尿频尿急症患者的平均每日排尿次数显著下降,植入组显著下降率为56%而对照组仅为4%。

骶神经电刺激的示意图

七、OAB的外科手术治疗

手术指证:应严格掌握指证,仅用于严重的低顺应性膀胱,膀胱容量过小,且危害上尿路功能,经其他治疗无效者。手术方法有:膀胱自体扩大术、肠道膀胱扩大术。

(一)膀胱自体扩大术

Cartwright和Snow在1989年首先描述了自体膀胱扩大术,用于治疗儿童神经原性膀胱,作为肠道膀胱扩大术的替代。手术方法:自体膀胱扩大通常是通过切开(逼尿肌切开术)或切除(逼尿肌切除术)逼尿肌的一部分(通常是前、侧和上表面) ,以造成粘膜膨出或假性憩室,达到增加容量、减小储尿压力的目的。

膀胱自体扩大术

在儿童(Cartwright and Snow,1989)和患神经原性膀胱(Kennelly,1994; Stohrer,1995)的成人中,有逼尿肌切除术后短期成功的报告。然而,对儿童(MacNeily,2003)和成人(Ter Muelen,1997)非神经原性急迫性尿失禁长期随访的结果却不令人满意。

(二)肠道膀胱扩大术

肠道膀胱扩大术通过附加肠片扩大膀胱容量,它可能通过破坏原有逼尿肌排列,来达到增加膀胱容量、减少逼尿肌过度活动的目的。对于大多数的顽固性逼尿肌过度活动的病人,如果遵循以下原则,肠道膀胱扩大成型术是有效的:①肠段必须沿对系膜缘切开进行去管化;②肠段应重组成近似半球形肠补片;③半球形肠补片与膀胱的吻合口必须宽敞;④应获得较大的膀胱容量。

肠道膀胱扩大术包括乙状结肠、回肠和回盲肠膀胱扩大术,其中以乙状结肠膀胱扩大术最为常用。

术前准备:术前3-4天进半流食、流食、禁食,术前1-2天清洁灌肠,并配合口服甲硝唑、氟哌酸、黄连素等抗生素。麻醉方式为全麻或连续硬膜外麻醉。

一般来说,肠道膀胱扩大术用于治疗神经原性排尿功能异常。也有研究表明,对神经原性和非神经原性逼尿肌过度活动都有效。许多病人在手术后需要自家间歇导尿,在手术前就应做好术后可能间歇导尿准备。肠道膀胱扩大术主要并发症包括代谢紊乱(高氯性酸中毒)、尿路感染、结石形成、穿孔及恶性变等。

乙状结肠膀胱扩大术手术步骤

1.切口:下腹正中切口,腹膜外分离膀胱;分离范围超过膀胱上半部。

2.分离输尿管:分离时保留其供应血管,以备切断后与新膀胱吻合。

3.游离约25cm长的乙状结肠肠袢。

术中游离长约25公分乙状结肠肠袢

4.将切取乙状结肠后的肠道近端与远端吻合,恢复肠道连续性。

5.将乙状结肠剖开折叠缝合成一U字型肠片。剖开由于神经原性膀胱、膀胱结核等原因导致的容量减少的膀胱以备重建新膀胱。

肠补片U字型缝合

6. 将输尿管与新膀胱做抗返流吻合。吻合后内置D-J管。

7. 将U字型肠片与剖开的膀胱吻合形成新膀胱。

8. 放置耻骨后间隙引流、膀胱造瘘管、腹腔引流管,依层缝合切口。

内置D-J管

膀胱扩大后的新膀胱(放置膀胱造瘘管)

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