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人工尿道括约肌植入术并发症的处理
2009-03-02   作者:李东,廖利民   来源:

       人工尿道括约肌(artificial urinary sphincter, AUS) 是治疗尿失禁的有效方法之一[12]。本文报道3例尿失禁患者AUS植入术并发症的处理。
      1.临床资料病例

        1:男性,21岁,主诉排尿困难9年,加重1月,伴厌食、乏力。影像尿动力学检查:静态最大尿道压力94 cmH2O(1 cmH2O=98.0665 Pa),充盈期膀胱压力稳定;灌注131 ml透视,出现双侧膀胱输尿管返流,用力排尿无尿液排出,最大压力为膀胱压59 cmH2O,逼尿肌压24 cmH2O。血肌酐2364 μmol/L。诊断“神经源性膀胱尿道功能障碍、双肾积水、双侧膀胱输尿管返流、慢性肾功能不全、隐性骶裂、膀胱造瘘术后”。予“经尿道钬激光尿道括约肌切断术”、“乙状结肠膀胱扩大术+双侧输尿管抗返流术”治疗。术后呈完全尿失禁状态,无残余尿。复查影像尿动力:充盈期膀胱测压压力较稳定,未出现明显逼尿肌无抑制收缩,灌注265 ml膀胱出现间断性收缩,最大压力为膀胱压43 cmH2O,逼尿肌压32 cmH2O;逼尿肌反射弱,顺应性大致正常,未出现膀胱输尿管返流,测最大尿流率24 ml/s。血酐降至192.4 μmol/L。

        病例2:男性,33岁,主诉腰部外伤后13个月伴排尿困难。影像尿动力学检查:静态最大尿道压力为89~93 cmH2O,充盈期膀胱各压力稳定,灌注393 ml嘱患者用力排尿,最大压力为膀胱压157 cmH2O,逼尿肌压52 cmH2O,排尿时盆底肌电活动明显增加。未见膀胱输尿管返流。诊断“神经源性膀胱尿道功能障碍、圆锥马尾神经不全损伤、腰椎1、4、5骨折内固定术后”。给予“经尿道钬激光尿道括约肌切断术”治疗。术后呈完全尿失禁状态,使用集尿器接尿。

        病例3:男性,19岁,主诉脊髓脊膜膨出、终丝切断术后18年,不能控制尿液流出。影像尿动力学检查:静态最大尿道压力为27 cmH2O,充盈期膀胱压力不稳定,灌注210 ml出现漏尿,压力为膀胱压28 cmH2O,逼尿肌压14 cmH2O,灌注300 ml,用力排尿,有尿液排出,最大压力为膀胱压35 cmH2O,逼尿肌压22 cmH2O。逼尿肌过度活动,混合性尿失禁(反射性尿失禁+压力性尿失禁),膀胱颈部分开放,逼尿肌外括约肌协同失调。膀胱尿道镜检查:球部尿道粘膜正常,膀胱颈关闭不全,尿道外括约肌收缩差,未见明显狭窄环。诊断:神经源性膀胱“尿道功能障碍、先天性脊髓脊膜膨出术后、脊髓终丝切断术后”。3例患者均行AUS植入术。男性尿道袖套置于球部尿道,控制泵置于阴囊中。储水囊注入22 ml优维显与蒸馏水配合剂(优维显57 ml+无菌蒸馏水3 ml),储水囊压力为61~70 cmH2O,置入膀胱耻骨后间隙。术后控制泵制动为失活状态,2~3 d后拔除尿管,第4~6周拍片观察AUS位置,激活控制泵,观察袖套造影剂充盈情况。教育患者正确使用AUS装置。术后通过排尿日记、症状改善程度、放射线及B超影像学检查进行随访。


       2结果

        病例1:植入AUS术后出现阴囊皮肤感染、破溃,手术取出控制泵。因慢性肾功能不全,机体排斥反应严重,感染不能控制,出现袖套侵蚀、尿道穿孔,再次全部取出装置,使用集尿器接尿。

       病例2:植入AUS后出现排尿困难。排除装置机械故障后取出袖套,膀胱镜检查提示膀胱颈明显抬高,行“经尿道钬激光膀胱颈及括约肌切断术”后,再次植入袖套,手术成功。术后干燥或每日更换1小块尿垫。病例3:植入AUS后不能控尿,尿失禁无改善。放射线透视下AUS各部件运行良好。考虑尿道萎缩,袖套过大(直径4.5 cm),不能充分压迫尿道。予更换直径4 cm袖套,更换高压储水囊(71~80 cmH2O)的修复手术。术后尿失禁仍无改善,再次手术,发现袖套侵蚀球部尿道、装置周围组织存在慢性感染灶。取出装置,待创面愈合,感染控制后,再次手术成功。现达到完全干燥状态。

       3.讨论随着人们生活水平的不断提高,尿失禁已成为当前世界范围内日益突出的社会、心理问题。根据国际尿控协会(ICS)的定义,尿失禁是指尿液非随意流失,并可能给患者及其照料者带来社会和卫生问题。人工尿道括约肌(AUS)是利用特制的尿道袖套包裹于尿道周围,并由储水囊及控制泵来控制尿道袖套的充胀和减胀,达到控尿和排尿的目的。AUS适用于各种原因所至的尿失禁,如前列腺切除术后尿失禁、女性压力性尿失禁、神经源性尿失禁、外伤性尿失禁等,共同病因是尿道括约肌受损或缺失,闭合功能不全所至的真性尿失禁。人工尿道括约肌是Scott于1973年最先使用的,是治疗因尿道括约肌缺失造成尿失禁的金标准[3]。前列腺术后尿失禁是AUS植入最常用的适应症。当前的AUS型号AMS800是1983年改进发明的。AMS800由袖套、控制泵和压力调节球囊组成。袖套可以植入膀胱颈或球部尿道周围,控制泵植入阴囊,压力调节球囊置入腹膜外耻骨后部位。2000年,Montague等对5个中心286例前列腺术后尿失禁的患者进行AUS植入手术的结果进行综述。他们发现,76%的患者术后每天使用0~1块尿垫,13%的患者症状改善[4]。所有成功的89%患者平均随访18~44个月,有39%的患者进行了装置调整,有5%的患者出现尿道侵蚀,3%并发感染,15%有机械故障[4-8]。对于神经源性尿失禁的AUS治疗也有大量文献报道。Toh等对一位48岁脊髓损伤的老年男性神经源性压力性尿失禁进行了AMS800型AUS植入,患者获得完全控尿[9]。Patki等回顾性分析9例脊髓损伤患者(5例胸段,3例腰段,1例颈段),均存在压力性尿失禁,进行了AMS800型AUS的植入术,随访3~133个月(平均70.2个月),所有装置都顺利使用。9例患者中的7例当前使用良好,2例随访3个月出现明显尿失禁复发,其中1例在3个月末取出装置,1例在进行控制泵和袖套修复后恢复控尿。3个月末取出装置的原因是侵蚀和感染,24个月第2次取出装置是由于继发感染。7例中有3例成功地进行移植物各自修复。1例患者持续报告在活动时有很少的漏尿,而术后影像尿动力检查无漏尿。所有取出和修复手术是在随访最初的53个月进行。7例中的4例没有修复。他们的结论是,AMS800型AUS是一项用以治疗男性脊髓损害后压力性尿失禁有效的手术方式,并发症及装置修复频繁、但是控尿有效。严格的患者选择,最适宜的术前膀胱管理和定期的随访,可以确保长期的低并发症和高有效率[10]。AUS是治疗神经源性压力性尿失禁患者的一种适当的、耐用的装置。本组结果与国外文献报道有相似处,即神经源性尿失禁的处理难度更大,修复机会更多:1例神经源性尿失禁患者因感染、尿道穿孔,行2次修复手术后未成功,完全取出装置;1例出现尿道萎缩、感染及侵蚀;1例术后出现膀胱出口梗阻。对于尿道萎缩的处理,Saffarian和同事们报道了他们在17例尿道萎缩的患者缩小袖套尺寸的经验。他们注意到,修复后每天尿垫的使用从39个下降到 05个,后来只有1例患者因感染取出了装置[11]。Couillard等报道了将6例患者中5例成功移位AUS袖套到更近端位置[12]。尿道萎缩是因为闭合的袖套环绕压迫海绵体组织所致。传统的治疗方法包括在同样的位置缩小袖套的尺寸,移动袖套到近端或远端的位置;或再串联植入第2个袖套。如果目前袖套直径是4.5 cm或者更大,就可以在同样位置缩小袖套尺寸。如果AMS800已超过3年修复时间,可选择更换所有的部件,而避免以后一系列的修复。本组1例患者由于尿道萎缩更换了4 cm袖套,虽然出现了感染,但是最后仍获得了满意的控尿效果。对于AUS感染和尿道侵蚀的处理,文献报道可放置F12尿管在因侵蚀而取出装置的尿道中,大约3周,以减少尿外渗和减少未来在侵蚀部位尿道狭窄的风险。在拔除尿管后进行逆行膀胱尿道造影,确定尿道的完整性。再植入手术应在感染控制后最少3个月,成功的再植率可超过80%[13]。在感染或侵蚀去除后再植入AUS,普遍考虑将新袖套植入临近位置或原位置的远端,因为原位置缺乏抵抗力,将来容易侵蚀[14]。尽管这样,Frank等注意到,在最初位置侵蚀或感染后再植入,仍有87%尿道侵蚀率[15]。Petero等在1983~2004间比较了126例接受了AUS AM800型装置手术的患者,其中108例(男53例,女55例)和168个装置(在男性中有88个装置,女性中有80个)平均随访81年,108例患者中男性18例(40%)、女性31例(56%)没有出现并发症;168个装置中76个(45%)最后失效(在男性中44%~50%,女性中32%~40%),装置失败的原因分类为机械性、非机械性、医源性,没有明显差异;原始装置工作正常持续时间在男性为69年,女性112年;患者中82%控尿满意,其中男性43例(81%),女性46例(84%);其中完全干燥者男性5例(9%),女性35例(64%),使用1块尿垫/d者男性28例(53%),女性4例(7%),2块尿垫/d者男性10例(19%),女性7例(13%)。从人工尿道括约肌治疗男、女尿失禁长期结果的比较看,在全部满意控尿和装置故障率中没有差别。然而女性同男性比较有更高的干燥率以及装置长期功能的持续[16]。我们在储水囊中使用造影剂充盈,有利于术后观察与随访。通过放射线透视与拍片,了解AUS各部件的位置、装置的运转情况,有无袖套破损,有无尿道穿孔,对判断术后侵蚀和感染很有帮助。有文献报道,应用三维核磁检查了解AUS术后尿道与袖套的解剖关系很有作用[17]。总之,人工尿道括约肌植入术虽然术后并发症相对较多,手术修复率高,达到社会控尿的比例很高,但完全控尿的比例有限,但其仍为目前治疗严重尿失禁的可靠、有效的方法,为尿失禁患者获得长期满意的控尿提供了一个机会,尤其是治疗前列腺术后尿失禁的金标准;对于神经源性膀胱的治疗也提供了另外一种有效途径。随着装置与手术技巧的不断改善,AUS植入术对重建尿道括约肌受损尿失禁患者的控尿功能一定会更有效、更可靠。

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