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神经源性膀胱治疗中值得重视的问题与未来展望
2009-03-02   作者:廖利民,李建军   来源:

    神经源性膀胱的治疗是一个由来已久的难题,对其研究与探索至今方兴未艾。随着临床研究和实践的深入,各种常规疗法得到广泛应用,新的疗法层出不穷,在此过程中以下问题值得我们思考与重视。

        1.全面了解尿路功能是制定治疗方案的前提神经源性膀胱的本质是一种由于下尿路神经支配异常或病变导致的功能障碍。目前对于尿路功能障碍的诊断只有依赖于尿动力学检查,通过尿动力学检查可以明确膀胱与尿道等下尿路成份的功能状态及其协同性,影像尿动力学检查还可以明确输尿管返流等上尿路损毁的程度。同时静脉肾盂造影、超声、同位素肾图或泌尿系核磁水成像技术有助于了解上尿路的形态与功能。只有明确了尿路的功能状态,才能因地制宜、有的放矢地选择不同方法,实施治疗。治疗方案的制定应着眼于长期效应,使患者经治疗后长期获益;还应重视上、下尿路功能的整体性和统一性。应避免不加选择地施行治疗。

       2.在处理下尿路时必须重视上尿路功能的保护神经源性膀胱等下尿路功能障碍最严重的直接后果是上尿路损毁、肾功能衰竭、患者死亡,这一点在对唐山大地震的历次调查中均得到证实。因此,在设计神经源性膀胱的治疗方案时,无论从近期还是远期的角度,都必须遵循以下神经源性膀胱的治疗目的与原则:①保护上尿路以确保生存寿命,通过各种措施来创造一膀胱的尿动力学安全状态(足够的容量、低压储尿、无梗阻的完全排空);②处理尿失禁、恢复可能的控尿,改善患者生活质量。在临床实践中经常可见有违上述原则而导致不良后果的病例,如有的病例在忽略处理膀胱出口梗阻的情况下一味增加膀胱收缩力、排空膀胱,导致上尿路损毁。因此,制定神经源性膀胱的治疗方案时,必须考虑和强调远期疗效以及尿路功能的系统性和完整性。

       3.建立患者恰当的期望值就目前的技术水平,无论是由于神经系统先天异常还是后天病变或损伤导致的神经源性膀胱很难被完全治愈,我们所能做的是采取各种方法来保护肾功能、延长患者寿命,尽可能改善患者生活质量;理想状态是恢复生理排尿。因此在开始各种治疗前应与患者充分沟通,将患者对治疗的期望值降到恰当的水平,以减少医患纠纷的发生。

      4.在维系生命与改善生活质量间努力寻找平衡如前所述,神经源性膀胱的治疗目的首先是保护肾功能以维系生命,其次是改善患者生活质量。但当两者发生冲突时,维护生命应该占首要地位。比如一上肢功能障碍的高位脊髓损伤患者双侧输尿管重度低压返流、肾功能不全,这种情况不适合膀胱扩大术,而适合行括约肌切断术、配合外部集尿器控制尿失禁;虽然生活质量有所下降,但生命得到了保障。因此我们在施行治疗时,必须在维系生命与改善生活质量间努力寻找平衡。

       5.正确处理常规治疗与新方法的关系在神经源性膀胱的治疗领域,有许多问题尚未解决,因此任何有意义的研究、探索性新方法与新技术均应该得到鼓励。只有不断的探索,才能寻找到理想的方法、推进科学的发展。但是探索性研究应该建立在常规治疗的基础之上,因为这些常规的方法是前人经验的积累,比如间歇导尿已经被广泛证明为管理某些神经源性膀胱的有效措施,因此我们必须加以继承与发扬,使其更能为患者所接受和坚持。

       6.正确对待科技进步与临床现实的距离科技的进步的确为临床医学带来了曙光,神经源性膀胱的治疗也不例外。干细胞移植、组织工程等科技进步的成果不断被应用于该领域,但是成功的基础研究与临床应用之间往往存在一段距离。我们期待这样的进步,我们同时也在为之而努力。但是有些患者由于缺乏正确的引导而思维发生偏差。比如我们经常遇到这样的患者,他们在苦苦等待干细胞移植、膀胱移植等技术的成功而拒绝临床常规方法的治疗,最终导致了肾功能的损害。这是值得我们深思的现实问题。

      7.科学知识的普及与灌输在临床实践中经常遇到这样的患者,他们不理解我们的治疗目的和原则、不同意治疗方案、不坚持已经选择的治疗方法。究其原因还是在神经源性膀胱这个领域我们的科学知识普及和灌输不够,许多正确科学的理论、原则和方法不被广泛了解和接受,这是目前摆在我们专业人员面前现实而严峻的问题。

      8.未来展望神经泌尿学的未来在那里?我们需要改进的地方在何处?在哪里我们需要创新?这些都是我们需要思考的问题。比如关于间歇导尿,我们需要对照研究,以证明是否此导管或技术比另外的好;当然创新总是受到人们的欢迎,创新的目标是使得间歇导尿更加简单易行。药物治疗将集中在传入通路方面,肉毒毒素治疗的结果令人鼓舞。虽然骶神经去传入后根切断术具有明显的缺点,但联合胃底神经前根刺激和后根调节的方法颇具前景,但逼尿肌括约肌协同失调的问题需要克服。在膀胱组织工程技术领域,我们期望来自膀胱的细胞被种植在生物基质上、进而代替神经病变性的膀胱。总之,无论如何,进一步的努力均应该集中在如何避免破坏性手术、改进针对补偿缺陷进行的症状性治疗、开发更多的复原性重建治疗。迄今为止、以及近期之内,虽然神经泌尿学尚存在不足,但在脊髓休克期开始即必须对膀胱施行正确的初始处理、进行恰当的膀胱康复和终生的神经学关注,这仍然是确保四肢瘫和截瘫患者享有几乎正常的生活寿命和较高生活质量的关键.
媒体报道
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