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脊髓损伤患者的泌尿系统管理
2008-01-10   作者:中国康复研究中心 汪家琮   来源:

 

脊髓休克期的泌尿 系管理  脊髓休克期内,患者的膀胱逼尿肌无收缩能力,排尿能力丧失,表现为尿潴留;同时在脊髓损伤后早期,为了控制脊髓水肿,需要大量输液,导致尿量较多。为了防止膀胱过度膨胀,可暂时用留置尿管或耻骨上穿刺置管引流。必须注意的是,留置尿管如果超过 7,泌尿系感染将迅速上升;长期留置尿管可诱发膀胱结石、膀胱萎缩或阴茎阴囊瘘的形成。为防止出现这些并发症,应该尽早拔除尿管,开始间歇导尿

 

脊髓恢复期的泌尿系管理

  进入脊髓恢复期后,膀胱逼尿肌张力逐步恢复,可开始膀胱排尿功能训练。根据尿流动力学检查结果。可以判断膀胱逼尿肌和尿道括约肌之间的协调情况,这是指导膀胱排尿功能训练的主要依据。

  排尿训练的主要内容包括:

间歇导尿

  20世纪40年代末期,C-uttman提出对脊髓损伤患者实行无菌性间歇导尿术,使患者摆脱留置导尿管,膀胱周期性扩张与排空,能维持近似正常的生理状态;促使膀胱机能恢复,形成排尿反射。临床实践证明,这种方法对减少泌尿系并发症的发生有显著的效果。间歇导尿开始时每隔6小时1次,此后根据膀胱残余尿量的多少来调整导尿次数。一般认为,残余尿量超过200ml,每天导尿4次;150ml以上,每天3次;100ml以上,每天2次;l00ml以下,每天1次;5080ml以下或为膀胱容量20%~30%以下时,可停止导尿。

  间歇导尿期间要求患者控制饮水量,每日液体摄入量控制在2000ml以内,并要求均匀摄入,每小时125ml左右。避免短时间内大量饮水,造成膀胱过度充盈,每次间歇导尿的尿量不能超过500ml。在间歇导尿的开始阶段,每周检查尿常规、尿培养1次,以后延长到241次。尿中发现脓细胞或白细胞计数大于10/每高倍视野或尿培养细菌计数连续2天均为105/m1时,应使用抗生素。口服复方新诺明1.0g,每日2次;或氟哌酸0.2g,每日3次。当然也可根据尿培养细菌药敏试验选用其他药物。

 

排尿意识训练

  每次导尿时应进行排尿意识训练,嘱患者作正常排尿动作,使协同肌配合以利于排尿反射的形成。损伤在脊髓圆锥以上者,脊髓低级排尿中枢存在,反射弧完整,较易形成反射性排尿。而圆锥及马尾神经损伤的患者,低级排尿中枢的反射弧中断,易形成尿失禁或尿潴留,排尿训练较困难。

 

药物

  选用a-肾上腺素受体阻断剂,可阻断位于膀胱颈部及尿道内括约肌处的受体,降低排尿阻力,改善排尿功能。常用苯氧苄胺(酚苄明)5mg,每日23次,口服,最大剂量是60mg/日;或用阿呋唑嗪(桑塔)2.5mg,每日23次,口服。副作用主要是体位性低血压,服药后平卧半小时,有利于防止低血压的发生。

  盐酸黄酮哌酯(渡洛捷),具有抑制腺苷酸环化酶、磷酸二酯酶的作用以及钙离子拮抗作用,对泌尿生殖系统的平滑肌具有选择性解痉止痛作用,对治疗脊髓损伤性尿失禁有一定效果。用法:0.2g,每日34次,口服。副作用偶见消化道反应,如胃部不适、恶心、呕吐等。

 

针灸治疗

  取三阴交、膀胱俞、委阳、下焦俞、水道等穴,给予针灸调制脉冲电流刺激,对于改善尿失禁,减少残余尿量,也有一定效果。

  对于排尿训练失败的患者,国外有人采用手术植入骶神经根刺激器来治疗膀胱功能障碍,有较好效果。

 

 

出院后的泌尿系管理

  脊髓损伤患者出院后仍可发生一系列的泌尿系并发症,目前尚无适合每一位患者的统一有效的泌尿系管理方法,也无法可靠地预测泌尿系各种并发症的发生。因此,做好泌尿系管理主要依靠定期复查,同时注意下列问题:

继续间歇导尿

  经过正规无菌性间歇导尿进行膀胱功能训练的患者,如果残余尿量仍不能控制在80ml以下,需长期使用间歇导尿术。出院前应耐心教会家属或患者本人行清洁间歇导尿方法。

 

泌尿系感染的预防和处理

   脊髓损伤患者泌尿系感染的主要原因是残余尿量多,膀胱排尿不畅所致。预防泌尿系感染的关键是减少残余尿量。因此,要教育患者认识到间歇导尿,定期监测残余尿量的重要意义。另外,坚持站立训练,保持会阴部卫生,定时适量饮水,保持每日尿量不少于 1000ml,养成规律的作息习惯,均衡饮食等,都有助于预防泌尿系感染的发生。每月或数月行尿常规和尿培养检查,有助于早期发现泌尿系感染。如果患者突然发烧,尿色异常并有异味,应及时去医院检查。泌尿系感染一旦发生,首要的处理措施是留置尿管,开放尿道,持续引流;在此基础上适当输液并增加饮水量,利用尿液对膀胱的冲洗作用,排出菌尿。抗生素首选阿米卡星,若用药 3天后体温不下降,根据尿培养药敏结果,换用高级抗生素。

 

肾积水的管理

   肾积水是由于下尿路排尿不畅,膀胱内压力持续过高,膀胱输尿管尿液返流所引起。未经间歇导尿训练的轻度肾积水患者,给予间歇导尿训练,有可能使轻度肾积水逆转。如果肾积水较重,需长期留置尿管,持续开放尿管以降低膀胱内压,或行尿道括约肌切开术。也可选择耻骨上膀胱造瘘术,以达到长期的降低膀胱内压的效果。如果怀疑肾积水与尿路慢性感染有关,则需要长期的抗生素治疗。

膀胱和肾脏结石的管理

  脊髓损伤患者常出现膀胱和肾脏结石,这与患者长期不负重,丢失的骨钙经肾脏排泄增加有关,长期留置尿管及反复泌尿系感染是主要的诱发因素。因此,应鼓励患者尽量增加站立训练时间,同时尽量避免长期留置尿管。结石的治疗可用各种碎石方法。每隔 46个月进行肾脏、膀胱B超检查,每年进行一次静脉肾盂造影或腹部平片检查,有助于早期发现泌尿系结石并及时处理。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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