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影像尿流动力学检查技术及其临床应用
2007-07-22   作者:论坛管理员   来源:

尿流动力学是研究下尿路生理功能状态的基本方法,影像学是研究人体解剖结构的常用方法,两者的结合使我们可以同时研究和了解下尿路的生理功能状态和解剖结构,这就是影像尿流动力学(videourodynamics VUDS)。在进行下尿路生理学测定的同时观察其解剖结构有助于医生了解特定患者下尿路功能障碍的病因,因此,影像尿流动力学是目前最全面和完整的研究排尿相关的生理学和解剖学的方法。 

 

一、影像尿流动力学的实际应用

在过去的40年中,影像尿流动力学已经从一个研究手段变成临床常用的诊断手段,被广泛地应用于排尿障碍和尿失禁的诊断和治疗。计算机的软硬件的进步、影像设备的改进、费用的降低和设备的小型化,使得影像尿流动力学设备可以在大多数医院的泌尿外科中心安装使用。

影像尿流动力学检查通常是由临床医生或是在临床医生的指导下由一个经过培训的护士来完成。影像尿流动力学检查主要是在泌尿外科完成,但也有在妇产科,或由放射科与上述科室一起完成。因为该检查要使用放射线荧光透视,这就要求有一名放射科技术员、或是一个受过适当培训的尿流动力学护士来操作机器,这是政府法规所要求的。参加影像尿流动力学检查的人员需要妥当的放射保护,而进行影像尿流动力学检查的场所也需要进行放射屏蔽。需要强调的是,如果有精通泌尿科影像学诊断的放射科医生参与影像尿流动力学的检查将会大大有助于为我们提供理想的体位和影像质量,辨认和解释复杂的放射影像学异常。

 

二、影像尿流动力学设备

有各种各样的影像尿流动力学设备,这些设备的差异是多方面的:价格、体积、可移动性、适配性和兼容性;影像模式:固定透视和可移动C臂;外观:黑白、彩色;类型:纸质、胶片;照片和影像的质量:清晰度、对比度;影像尿流动力学设备所使用的电脑的类型、兼容性、速度、内存量、界面的易操作程度、可靠性等。

VUDS的重要设备之一是其影像部分。这部分通常包含了荧光透视镜,也有用实时B超来显示影像的。后者的好处是没有电离辐射、容易在医生的诊室使用、无需用造影剂充盈膀胱,不足之处是检查的目标器官会因超声探头的存在而发生变形,且清晰度不够使得有些精细的病理改变可能被漏掉。无论采用哪种显影模式,最重要的是应当能够提供高质量的下尿路影像。在膀胱充盈期和排尿期通常会用荧光透视来间断地监测排尿周期。在一些VUDS检查室,在VUDS检查过程中透视影像获得后以数字化的形式保存下来构成一个完整的排尿期膀胱尿道造影资料。这套数字化的影像资料可以独立于放射科获得的胶片资料。如果没有基于计算机的影像捕获系统,可以用胶片来拍“摄硬拷贝”。需要获得多少数量以及什么类型和序列的影像应根据所要检查的排尿功能异常的类型来确定。“硬拷贝”胶片的清晰度和质量要优于计算机获得和记录的影像资料。阅读硬拷贝胶片有时会发现数字化影象未曾发现的病变。在检查时要尽可能地减少荧光透视的次数。对大多数的VUDS检查患者,只需要不超过1分钟的透视时间。有些影像设备还带有全息影像电影摄录装置,可将整个的排尿过程拍成电影片段供反复回放观看或直接将电影录象的片段存放于电脑内。

VUDS检查的可变项目包括:患者体位、导管大小和类型、造影剂的浓度、温度、灌注速度等。

除了膀胱充盈期和排尿期测压外,EMGUPP也可同时记录,尽管不同的VUDS中心有不同的特点和变化,尿流动力学检查的基本原则已经被标准化,只要坚持这些标准化的原则和程序,就可以获得高质量的可重复的尿流动力学和影像尿流动力学检查结果。

 

三、影像尿流动力学技术

影像尿流动力学检查的操作技术与普通尿流动力学检查有许多共同之处。患者在来检查之前应适当地饮水充盈膀胱。在进行正式的VUDS之前,先做自由尿流率测定,然后插导尿管测定残余尿量。在置入测压导管之前先透视并点拍一张KUB平片,然后放置尿道测压管和直肠测压管,以及肌电图电极。尿道的测压管一般用一根F7的双腔导管:一个开口用来灌注膀胱,另一个开口用于膀胱测压。如果想要同时测定尿道压力图,则选用三腔导管。直肠测压管的气囊需要轻轻充盈以获得最佳的压力传导和测压效果。在VUDS检查中,EMG并不十分必要,因为尿道括约肌的活动可以在透视下观察,但多数人仍然坚持描记EMG。测压系统对大气压置零。用稀释的含碘造影剂以50~70ml/min的速度充盈膀胱。

虽然一个多通道的尿流动力学检查仪可以同时测定膀胱和直肠两个压力,从而能够计算出膀胱逼尿肌的收缩压力,有些尿流动力学检查中心则只测定膀胱压力,而不测定直肠压力。McGuire与他的同事就认为直肠插管会使病人不适,从而影响其他压力的测定。另外,用三腔尿道导管同时测定尿道压力可以区别膀胱收缩抑或是腹壁收缩。

患者可以采取站立位或坐位。有神经系统疾患或其他残疾的患者可能无法站立或稳定地坐着接受检查,则需要采取侧卧位或斜卧位检查。患者体位的选择依赖于特定检查仪器的构造、医生的喜好、和患者病情的需要。每种体位均有各自的优缺点,例如要检查尿失禁患者和盆腔脏器脱垂的患者最好采用站立位,但某些女性在站立位会出现排尿困难。站立位的患者于右后斜位能更好地观察尿道和膀胱颈。在正前位,膀胱颈和近段尿道常常与膀胱重叠,特别在膀胱脱垂的患者。在斜位,膀胱颈和近段尿道可与膀胱底部分开,从而能够准确地评估这些结构。完全侧位时膀胱颈和近段尿道则会与髋关节重叠,这一体位常用来观察膀胱颈悬吊的耻骨固定铆钉。坐位检查的患者在斜位时则易受荧光透视镜架和荧光增强设备与患者下肢的相互干扰,通常这样的体位,只能够是完全的正位或完全的侧位。

VUDS检查时的一些潜在的假象产生的原因是其它UDS检查没有的: 如含造影剂的膀胱灌注液造成泵计量不准,这需要重新用含造影剂的灌注液标定泵。在站立位时尿流到达尿流仪的时间会因路程的延长而延后,但只要注意到了这些问题,均不至于导致分析和诊断上出现误差。

VUDS检查的程序与常规压力流率测定一样。在膀胱充盈期,要不断用诱发性的动作如咳嗽和Valsalva动作来诱导病人重现平时的症状。在可能的情况下,VLPPCLPP要记录下来。认真判断膀胱的顺应性。采用收腹/松弛动作并拍片可以评估膀胱底部、膀胱颈和尿道的移动性。必要时还要增加拍片,以便评估膀胱输尿管返流、膀胱和尿道结石,瘘管、膀胱和尿道的充盈缺损,膀胱和尿道的憩室。患者在检查时的感觉如早期膀胱充盈感、尿急、疼痛等要标注在曲线上。应当反复地询问患者,检查时的情况是否重复了平时的症状。膀胱容量达到最大容量之后,嘱病人排尿,并连续拍片,以便观察膀胱颈和尿道,以及有无膀胱输尿管返流。评估排尿后的残余尿量,并与检查前获得的自由尿流率时的残余尿量作比较。排尿完毕后拍摄一张X线片,以便评估膀胱输尿管返流、膀胱尿道憩室、和其他可能的病变。

一些特定的疾病可能还需要在VUDS检查时增加额外的辅助检查。如严重的阴道膨出患者需要用阴道填塞或阴道托来矫正或部分矫正阴道的膨出,以便正确评估尿道的解剖、功能、和控尿能力。严重的阴道膨出会导致功能性尿道梗阻,从而掩盖可能存在的尿道括约肌功能不全。因此,在阴道膨出未被纠正的情况下,VLPP的测定值可能很不准确。

另一个显示VUDS优点的例子是同时有膀胱顺应性差和尿道括约肌功能障碍性尿失禁的复杂病例。逼尿肌漏尿点压力或称膀胱漏尿点压力(DLPP/BLPP)是指在膀胱充盈过程中既无膀胱逼尿肌收缩又无腹肌收缩而尿道漏尿时的膀胱内压力。这个压力不同于VLPP,它提示的是神经源性膀胱患者储存尿液是否“安全”。高的DLPP/BLPP提示膀胱顺应性差并发相对的尿道狭窄,而低的DLPP/BLPP(或低的VLPP)提示有尿道括约肌功能不全。后者的膀胱顺应性很难评估。要评估尿道功能不全患者的膀胱顺应性,需要用充盈的气囊导尿管人为地牵引压迫尿道口。这样才可以使膀胱顺应性降低的程度得到清楚的显示。对于压力性尿失禁合并膀胱顺应性下降的复杂患者,应针对膀胱和尿道两者进行治疗。

膀胱输尿管返流和巨大膀胱憩室的存在也使得膀胱顺应性很难评估,除非用VUDS

最后一种情况是前列腺术后尿失禁或膀胱颈重建术后。VUDS检查可能出现矛盾的结果。患者可能有明显的病史和体征表明患者为重力性尿失禁,从而提示患者为尿道括约肌功能障碍性尿失禁。然而,VUDS却显示没有明显的括约肌功能减退,尿液被控制在膀胱尿道吻合处或先前的尿道手术处。随后拔除尿道导管,患者立即出现与平时症状一致的括约肌性尿失禁。这是ISD的明显特征,尤其是没有膀胱顺应性差或膀胱不稳定收缩的患者。当患者带着尿道导管进行VUDS检查时不能显示这种严重ISD,这常常是前列腺手术时尿道套入处狭窄的结果,一旦拔除导管,尿失禁就会出现。

VUDS检查时的一个重要困难和假象来源是心理性排尿抑制。患者的排尿可以受到检查室周围环境的暗示和干扰,尿道内和直肠内导管的刺激,不同于习惯的排尿体位,陌生人员的在场观察等均是干扰因素。这种非自然环境引起的变化有:膀胱过度活动的抑制,盆底肌肉的紧张,排尿过程启动困难或无法启动。VUDS医生应当了解这些潜在的限制和假象,特别是在分析检查时出现的一些出乎意料的现象时。有一点必须牢记,VUDS检查时应当使患者重复平时的症状,如果在这次检查时没有能够重复其平时的症状,应当找机会再次检查。即使如此,在缺乏“完美”的尿动力学检查结果的情况下,尿流动力学医生应当能够识别这个检查固有的限制,结合其他的临床病史和检查的结果以获得有意义的判断。

 

四、影像尿流动力学检查的适应症

患有排尿障碍的患者来医院寻求治疗,医生需要一定的检查手段来明确产生这些症状的潜在病理变化,其中有相当一部分的患者需要接受影像尿流动力学检查。然而,哪些患者需要进行影像尿流动力学检查,哪些患者不需要这样的检查,则是一个引来无数争论的问题。一般来说,大多数的泌尿外科医生都认为,当非侵入性或较少侵入性的检查不能明确诊断,而漏诊或误诊将给患者带来危害时就需要进行影像尿流动力学检查。

影像尿流动力学并非是用来替代详细的病史询问、体格检查、排尿日记、尿垫试验、或其他的非侵入性检查。通常,上述初步的检查即可得出正确的诊断,从而避免了进一步进行影像尿流动力学的必要。比如,近来有几个研究提出了一些对女性压力性尿失禁敏感和特异的指标,使得单纯性压力性尿失禁不需要做影像尿流动力学即可获得确诊。即使对于复杂的排尿功能障碍患者,也应当权衡利弊,斟酌可能的好处和昂贵的检查费用、病人的不便和不适。各种与尿流动力学相关的并发症的发生率,特别是在男性患者与插导管相关的并发症,可高达19%。并发症包括尿道感染、脓尿症,尿道损伤,和尿潴留。因为有这些潜在的并发症,一般需要预防性地给这些接受影像尿流动力学检查的患者应用抗生素。

在一个需要考虑医疗成本和费用的年代,许多医生和病人倾向于给排尿障碍的患者做经验性治疗,或推迟相应尿流动力学检查。这样做的理由是,如果经验性治疗成功,则患者可以避免做尿流动力学检查的费用、潜在的不适和并发症。如果经验性的治疗失败,再行尿流动力学检查也不迟。在过去出版的临床诊疗指南上,对有前列腺症状的患者或尿失禁患者的处理通常就是这样的。而另一些人则倾向于一开始就做侵入性的尿流动力学检查以获得正确的诊断并直接给予特异性的治疗。后者的理由是经验性治疗如果失败,多支出的医疗费用将超过早先不做影像尿流动力学检查所节省下来的费用。而病人持续的病痛也不亚于影像尿流动力学检查造成的痛苦。很显然,当医生和病人认为诊断很不确定,或经验治疗将可能带来不良后果时,就需要在一开始就做影像尿流动力学检查来明确诊断。这些因素,以及不做影像尿流动力学检查可能遗漏重要病变和问题,需要与检查所带来的侵入性和费用等进行权衡。

不管一个人对此持有何种态度,有些患者事实上需要在一开始就做影像尿流动力学检查,并且患者也乐意和要求做检查。一般来讲,这些患者在门诊初诊时就高度怀疑有未诊断出来的或复杂的解剖或生理异常。这些情况将在下面详述。

 

1、神经源性排尿功能障碍

神经源性排尿功能障碍治疗的目标是提供使病人能够安全地储尿和定期地排尿。鉴于在神经系统疾病患者的排尿症状常常是多种多样和不可靠的。神经系统损害的部位和程度与泌尿系统疾患的类型并无很好的相关性,神经源性排尿功能障碍的治疗需要依据尿流动力学的发现。

 

2、怀疑合并尿道疾病的尿失禁

在某些特定的情况下,一个病人需要同时做膀胱压力流率测定和排泄性膀胱尿道造影,以便了解和准确评估可能同时存在的两种不同的疾病。两种检查均需要插尿管,VUDS正是满足上述要求的检查方法。比如,当一个有尿失禁的患者同时有阴道前壁痛性肿块怀疑有尿道憩室时,VUDS就成为一个必要的检查手段。在设计尿道憩室患者的外科重建时,确定尿失禁的病因是非常重要的。

 

3、尿失禁手术失败病例

用于压力性尿失禁外科治疗的术式有上百种。但不幸的是有许多术式的远期效果不理想。尿失禁手术后复发的原因有多种:压力性尿失禁复发(ISD、过度活动、或两者结合),继发性尿急或急迫性尿失禁,尿道悬吊过度和梗阻,尿道、膀胱、盆腔、阴道或神经血管束的损伤和炎症,继发性的阴道壁膨出。对于有明显解剖改变的尿失禁患者,常规的病史和体检可能无法发现潜在的病因和病理改变,而VUDS则可明确引起临床症状的潜在病因和病理,因此对于制订治疗方案很有帮助。如果考虑行再次手术,VUDS可以提供明确的病因诊断和术前的外科解剖资料。

 

4、不明原因的顽固性排尿功能障碍

当患者的症状或主诉无法用常规的临床检查和常规的尿流动力学检查解释,或者这些检查显示出相互矛盾的结果时就需要进行VUDS。比如在混合性尿失禁的情况下,当一个患者主诉为膀胱过度活动和急迫性尿失禁,但是临床检查排尿日记显示患者同时有明显的压力性尿失禁。VUDS有助于明确患者的主诉症状和临床体检的关系并指导对患者进行合理的治疗。在混合性尿失禁的患者,如果VUDS显示膀胱颈在静息时开放,以及低的VLPP,则可以诊断该患者为ISD,并指导相应的治疗。

 

5、年轻男性的排尿功能障碍

引起年轻男性排尿功能障碍的原因有几种:前列腺炎、尿道狭窄、隐性神经病变、膀胱颈功能障碍。在老年男性,排尿费力和尿流缓慢,以及其他的下尿路症状通常是膀胱出口梗阻或膀胱逼尿肌收缩力受损引起,压力流率测定一般可以很好地对这两者进行鉴别。老年患者的梗阻多发生在前列腺尿道,而年轻男性则不同,年轻男性的梗阻可发生在膀胱颈或别的地方。VUDS有助于明确梗阻的部位和产生排尿困难症状的病理解剖异常。在VUDS检查时,如果患者在膀胱充分收缩的情况下膀胱颈呈现关闭或漏斗状开放不理想,则表明患者有膀胱颈功能障碍或尿道平滑肌括约肌失调。

 

 

北京博爱医院泌尿外科影像尿动力室拥有资深经验的尿动力学医师,在过去的五年中积累了丰富的检查经验。欢迎社会各界同仁及患者前来咨询考察。

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