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双支架持续尿道扩张法在后尿道断裂康复治疗中的应用
2005-12-21   作者:李欣 王禾刘 贺亮   来源:

版权所有<<中国康复理伦与实践>>,不得转载。

[摘要]目的探讨骨盆骨折后尿道断裂治疗新方法。方法对15例骨盆骨折后尿道断裂患者行尿道会师牵引,术后3~4周,尿道内置入3根8~10F硅胶管及1根4F输尿管导管,持续尿道扩张3个月。结果治愈9例,良好5例。结论双支架持续尿道扩张法治疗骨盆骨折后尿道断裂简便易行,安全有效。
[关键词]尿道断裂;骨盆骨折;双支架持续尿道扩张

Urethra realignment with traction plus urethra dilatation with silicone catheters and a urethral catheter for the treatment of posterior urethral disruptionLI Xin, WANG He, LIU Heliang,et al.Department of Urology, Xijing Hospital of Fourth Military Medical University, Xi''an 710033, Shanxi, China
[Abstract]ObjectiveTo discuss new treatment of posterior urethral disruption complicated pelvic fracture. To discuss new treatment of posterior urethral disruption complicated pelvic fracture. MethodsIn 15 cases of posterior urethral disruption complicated pelvic fracture, 3~4 weeks after realignment of the urethra with traction, 3 silicone catheters 8~10F in diameter and 1 ureteral catheter 4F were laid in the urethra for 3 months. ResultsThe cured rate and the improved rate were 60% (9/15) and 333% (5/15) respectively.ConclusionThe stated approach for the treatment of posterior urethral disruption was safe, simple and highly effective.
[Key words]urethral disruption;pelvic fracture;urethra dilatation
中图分类号:R694文献标识码:A文章编号:10069771(2005)11090402
[本文著录格式]李欣,王禾,刘贺亮,等.双支架持续尿道扩张法在后尿道断裂康复治疗中的应用[J].中国康复理论与实践,2005,11(11):904—905.

1资料与方法
1.1一般资料1997~2004年,我科对收治的骨盆骨折后尿道断裂患者15例行尿道会师术牵引、双支架持续尿道扩张。患者全为男性,年龄19~42岁,平均30岁。车祸伤8例,挤压伤5例,重物砸伤2例;多发性骨盆骨折13例,单发骨折2例。多伴有不同程度休克。合并其他脏器损伤3例,其中膀胱损伤2例,小肠损伤1例。伤后不能排尿,尿管不能插入,会阴部多有血肿或尿外渗。
1.2手术方法连续硬膜外麻醉或全麻,仰卧位。下腹正中切口,切开膀胱后,从尿道外口插入金属尿道探子,手指或另一根尿道探子插入尿道内口和后尿道,引导尿道外口探子进入膀胱,用此探子将红色导尿管引出尿道外口,再将18~22 F气囊导尿管与红色导尿管相连,引入膀胱。将膀胱蕈状造瘘与导尿管相连,导尿管气囊注水30 ml。若合并有其他脏器损伤,同时进行修补。术后沿尿道方向与躯干呈35°~45°角牵引气囊导尿管,使尿道两断端对合。牵引重量05~10 kg,3 d后重量减半,再牵引1周。定期膀胱冲洗,01%新洁尔灭棉球定期擦拭尿道口分泌物。术后21~28 d将蕈状造瘘管及相连的导尿管带出腹壁外,将3根8~10 F硅胶管用7#丝线与导尿管相连,另将一4 F输尿管导管自导尿管前端开口插入管腔。自尿道外口拔出导尿管时,3根硅胶管及输尿管导管被拖入膀胱、后尿道,最终远端被拖出尿道外口。3根硅胶管上端用10#丝线与膀胱造瘘管相连(两者间距离勿太远,否则硅胶管易脱入尿道,甚至脱至尿道断端远端),并将膀胱造瘘管重新置入膀胱,输尿管导管两端可用丝线在腹壁外相连,以防脱落。此后,患者可自行排尿。硅胶管于术后3个月后拔除。输尿管导管继续保留,患者自行排尿。若再出现排尿困难或尿线变细,应及时用顶端打孔的空心尿道探子沿输尿管导管进行尿道扩张。直至尿线稳定或术后6月拔除输尿管导管。
2结果
本组均于术后3个月后拔除硅胶管。随访05~8年。其中9例排尿通畅,最大尿流率153~206 ml/s,尿道造影正常。6例于拔管后2~6周出现尿线变细或排尿不畅,遂进行尿道扩张,经2~7次扩张,5例排尿正常,1例因尿道狭窄段过长,行狭窄段切除尿道拖入手术。
3讨论
骨盆骨折后尿道断裂的处理意见一直尚未统一。治疗方法根据患者一般情况、骨盆环是否稳定、医院所具备的条件,分别采用单纯膀胱造瘘术、尿道会师牵引术、尿道端端吻合术等。常出现的并发症有尿道狭窄或闭锁、阳萎、尿失禁等。
单纯耻骨上膀胱造瘘虽然简单易行,但狭窄发生率很高,并且需3~6个月后二期再行尿道修补或内切开术[1]。一期尿道修补吻合术能达到满意的解剖复位,效果好,但术野深,难度大,伤员情况严重者难以承受。尿道会师牵引术手术简单,效果好,仍是目前后尿道断裂或破裂早期处理的较好方法[2]。故本组手术均采用尿道会师加牵引术,期望使膀胱颈部及尿道近端在牵引力的作用下复位,从而使尿道两断端达到牵引对合,尽量避免断裂的尿道两断端错位或有间隙,使尿道恢复连续性时,能尽量减少瘢痕形成,减少狭窄段长度。
手术早期留置导尿管是为了起到良好的支架作用,使尿道恢复光滑连续性;术后3~4周尿道连续性已恢复,创伤进入瘢痕期,此时更换三圆硅胶支架管有以下优点:①硅胶管组织相容性好、弹性好,用其作支架持续尿道扩张时,对尿道刺激较小,同时不影响括约肌的舒缩功能;②几根支架管在尿道中相互间形成几条裂隙,可以在持续尿道扩张的同时自行排尿,可对尿道分泌物等感染性物质起到冲刷作用,减少感染和尿道狭窄的发生,使较长时间的尿道持续扩张成为可能。文献报道,尿道会师术后支架管放置7~9周为宜,最长可达13周[34]。损伤部位要经过3个月血肿才会吸收、机化、纤维化,瘢痕才能稳定,此时拔管可避免和减少尿道狭窄的发生。故一般于术后3个月拔除支架管。
选择适当直径的硅胶管对持续尿道扩张的疗效有直接影响,过细不能获得较为理想的扩张直径和排尿腔隙,过粗可压迫尿道粘膜,造成缺血、坏死、纤维组织增生,形成狭窄。我们选择8~10 F支架管,根据几何计算,可以使被扩张的尿道内径达到5~7 mm 的生理正常值。
3根硅胶管与膀胱造瘘管相连时,两者间距离勿太长,以2~3 cm为宜,否则硅胶管易脱入尿道,甚至脱至尿道断端远端,起不到支撑、扩张作用。
Henschorn等发现,后尿道损伤后,即使行尿道会师术,尿道狭窄发生率仍达54%(164/304),其中48%需再行开放性尿道手术[5]。我国学者也认为,单纯耻骨上膀胱造瘘或尿道会师术后,狭窄发生率很高,需行尿道扩张[1],而此时尿道局部解剖与正常比较必然已有所改变,此时行尿道扩张,虽然是简便易行的治疗方法,却也极易造成新的损伤,甚至扩出假道。所以我们在置入三圆支架管时,同时引入一根输尿管导管,以备出现上述情况时作为尿道扩张的安全导丝。在病情稳定可以拔除时,此导管也极易拔除。
预防或减轻尿路感染对于延长导管放置时间、防止瘢痕过度形成有利。定期膀胱冲洗,局部应用新洁尔灭棉球定期擦拭尿道口分泌物,在一定程度上阻断细菌感染的途径,为术后恢复创造有利条件。
经验表明,后尿道损伤后即使行尿道会师术后,尿道狭窄发生率也相当高。我们应用上述双支架法治疗后尿道损伤效果满意,有推广价值。
[参考文献]
[1]史时芳.尿道损伤、体外冲击波碎石和阳萎专题研讨会纪要[J].中华泌尿外科杂志,1990,11:269-274.
[2]周四维,徐鸿毅,申吉泓.尿道创伤[A].见:吴阶平.泌尿外科[C].济南:山东科学技术出版社,2004.849-858.
[3]梁德江,桂淮生,曾思临,等.尿道会师术效果和尿道内置管时间关系的临床观察[J].中华泌尿外科杂志,1998,19:175-177.
[4]徐华南,郑维成.导管周围尿道造影在尿道会师术后的应用[J].中华外科杂志,1992,30:680-681.
[5]Herschorn S, Thijssen A,Radomski SB. The value of immediate or early catheterization of the traumatized Posterior Urethra[J]. J Urol,1992,148:1428-1431.
(收稿日期:20050815)·专题·

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