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脊柱裂患者的影像尿动力学特点分析
2005-12-20   作者:鞠彦合.廖利民.付光   来源:

  [摘要]目的分析脊柱裂患者的影像尿动力学特点,探讨其发生上尿路损害的尿动力学危险因素。方法33例脊柱裂患者采用非完全同步影像尿动力学方法评估患者的膀胱尿道功能,了解膀胱的感觉、稳定性、顺应性、相对安全容量、逼尿肌漏尿点压力、有无膀胱输尿管返流等储尿功能参数,以及排尿期逼尿肌压力、有无逼尿肌内外括约肌协同失调(DSD)等排尿功能参数。将患者按照有无肾积水或返流、肾功能损害分为上尿路损害组和非损害组,统计比较各组中尿动力学参数的差异。结果脊柱裂患者上尿路损害的发生率约为51%(17/33),其中膀胱输尿管返流发生率为33%(11/33),无返流性肾积水发生率为18%(6/33)。在肾积水患者中,647%具有膀胱输尿管返流。上尿路损害组的膀胱顺应性和相对安全容量等参数与非损害组相比差异具有显著性(P<005)。结论脊柱裂患者具有较高的上尿路损害发生率,其中膀胱输尿管返流占较大比例。膀胱顺应性下降及相对安全容量小可能是患者发生上尿路损害的主要尿动力学危险因素。
[关键词]脊柱裂;上尿路功能;影像尿动力学

Videourodynamic characteristics in spina bifida patientsJU Yanhe,LIAO Limin,FU Guang,et al.Department of Urology, Beijing Charity Hospital, Beijing 100068, China
[Abstract]ObjectiveTo study the videourodynamic characteristics in spina bifida patients and to discuss the urodynamic risk factors causing the upper urinary tract deterioration. Methods33 cases with spina bifida were evaluated with noncomplete synchronized videourodynamic test. Fillingphase function of bladder was evaluated with bladder sensation,detrusor activity,compliance,relative safe capacity,detrusor leak point pressure and presence of vesicoureteral reflux;voiding phase function was evaluated with detrusor pressure,the synergy between detrusor and external sphincter,the pressureflow study. Patients were classified into upper urinary tract damage group and nondamage group according to the imaging and renal function test. The urodynamic parameters between the two groups were compared statistically.Results17 cases were found upper urinary tract damage(51%)in which 11 with vesicoureteral reflux and 6 was nonreflux hydronephrosis. Bladder compliance and relative safe capacity were significantly different between the two groups.ConclusionSpina bifida patients complicate a high incidence of upper urinary damage,especially vesicoureteral reflux. Low compliance and small relative safe capacity may be the major urodynamic risk factors causing upper urinary tract damage.
[Key words]spina bifida; videourodynamic; function of upper urinary tract
中图分类号:R694;R682.1文献标识码:A文章编号:10069771(2005)11089202
[本文著录格式]鞠彦合,廖利民,付光,等.脊柱裂患者的影像尿动力学特点分析[J].中国康复理论与实践,2005,11(11):892—893.

脊柱裂是一组胚胎发育异常造成的先天性畸形,常伴有不同程度的脊髓损害,从而产生下肢感觉运动、大小便功能异常,是小儿神经源膀胱的重要原因。此组患者泌尿系并发症发生率较高,且部分患者发病隐匿,直到产生严重损害(肾积水、肾功能不全)才被发现。我们采用回顾性分析方法对33例脊椎裂患者的影像尿动力学结果进行了研究,探讨其发生上尿路损害的尿动力学危险因素。
1对象与方法
1.1对象与分组本科2003~2005年共收治33例不同程度脊柱裂患者,隐性脊柱裂11例,其余为显性,3例伴有脊髓栓系。年龄5~60岁,男17例,女16例。患者均有不同程度的排尿困难或尿失禁症状。所有患者进行B超或静脉肾盂造影(IVP)或磁共振尿路成像(MRU)检查,肾功能化验了解上尿路情况,行非完全同步影像尿动力学了解膀胱尿道功能。根据上尿路异常情况(肾积水和/或肌酐升高)将患者分为上尿路损害组和非损害组。
1.2影像尿动力学检查采用Laborie尿动力学检查仪和Toshiba放射检查床。一般采用截石位及左斜坐位(便于显示尿道)。灌注液为76%泛影葡胺100 ml注入生理盐水400 ml中,配成含15%泛影葡胺的灌注液,灌注速度通常为10~20 ml/min。经尿道留置F8三腔膀胱测压导管,直肠测压导管采用气囊导管,放置肛门内深度为10~15 cm。按照国际尿控协会(ICS)标准体外调零,首先进行静息尿道压力(RUPP)测定。尿道压力测定后拍摄膀胱尿道平片,行膀胱灌注,并进行透视监视。一般在应力下膀胱充盈中期、末期、排尿期(左斜坐位)进行点拍摄片3次,记录并保存影像,必要时(如返流时)酌情增加点拍摄次数。
由于返流会影响顺应性的判断,我们以出现返流之前的一段膀胱测压曲线来计算膀胱的顺应性,并以小于20 ml/cmH2O为顺应性下降[1]。
以储尿期膀胱内压力小于40 cmH2O或出现返流之前的容量定为相对安全容量;若未出现上述情况,则以膀胱测压容积作为相对安全容量。
1.3统计学处理采用SPSS 110软件,两组间均数的比较采用独立样本t检验,组间构成比的比较采用χ2检验。
2结果
该组脊柱裂患者上尿路损害的发生率约为51%(17/33),其中膀胱输尿管返流发生率为33%(11/33),无返流性肾积水发生率为18%(6/33)。在肾积水患者中,647%具有膀胱输尿管返流。尿动力学检查发现逼尿肌无反射24例,膀胱顺应性下降20例。上尿路损害组的膀胱顺应性低于非损害组,相对安全容量小于非损害组(均P<005)。见表1。
表1脊柱裂患者尿动力学检查(例)
组别  无反射  反射亢进  顺应性下降  相对安全容量
(ml)  DLPP>
40 cmH2O  VUR  括约肌非松弛  DSD损害组  12  5  15  81±12  6  11  12  5非损害组  12  4  5  296±23  1  0  11  3P  >0.05  >0.05  <0.05  <0.05  <0.05  <0.05  >0.05  >0.05注:DLPP:逼尿肌漏尿点压力;VUR:膀胱输尿管返流;DSD:逼尿肌括约肌协同失调。3讨论
脊柱裂用来描述脊柱的开放性缺损,如隐性脊柱裂、脊膜膨出、脊髓脊膜膨出、脂肪脊髓脊膜膨出等。隐性脊柱裂患者下尿路功能异常的发生率高达40%,而显性脊柱裂,尽管多数患儿在婴幼儿时期进行了脊膜修补和松解手术,仍有高达40%的患儿泌尿系损害无明显改善甚至加重[2]。
由神经管闭合不全产生的神经病变差异很大,依赖于与硬膜囊一起翻出的神经成分。骨性椎体水平与产生的神经病变的相关性很差。另外,椎体和脊髓之间生长速度的差异是神经病变产生的动态因素,如果硬膜囊闭合处脊髓周围存在纤维化、粘连等,就会使脊髓在生长时被栓系,造成脊髓和神经根牵拉损伤,产生肠道、膀胱和下肢的功能异常。
脊柱裂患者可发生多种泌尿系并发症,如排尿障碍、尿路感染、膀胱输尿管返流、肾功能损害甚至衰竭等。肾功能损害甚至衰竭可以是反复尿路感染伴进行性肾癍痕损害的结果,也可以是梗阻而膀胱不能排空的结果。
从本文资料来看,脊柱裂患者影像尿动力学结果具有多样性。多数患者(24/33)表现为逼尿肌无收缩,提示神经损害的部位主要在圆锥;少数患者表现为逼尿肌过度活动;也可因脊髓损害轻微而表现为逼尿肌反射大致正常。尿动力学结果的多样性提示脊髓损害具有多病灶性。
Ghoniem[3]和Kurzrock[4]均发现,逼尿肌顺应性减低与上尿路损害关系密切。杨勇等发现,存在逼尿肌无收缩及低顺应性患者肾损害和膀胱输尿管返流的发生率显著高于反射亢进患者[5]。本研究也发现上尿路损害组膀胱顺应性显著低于上尿路正常组。提示膀胱顺应性下降可能是患者发生上尿路损害的主要尿动力学危险因素。推测可能的机制是:顺应性下降导致储尿期高逼尿肌压,加重输尿管输送尿液负荷,损害膀胱输尿管抗返流机制,且儿童膀胱输尿管抗返流机制多未健全,因而容易出现输尿管返流,扩张和肾积水。临床实践证实,改善膀胱顺应性有助于防止和缓解患者上尿路损害。Simforoosh等对保守治疗失败后低顺应性膀胱患儿仅进行膀胱扩大术,以改善膀胱顺应性,对膀胱输尿管返流未行处理,术后随访,854%的患儿返流完全消失[6]。
Mcguire首先提出,DLPP大于40 cmH2O与上尿路损害发生有密切的联系[78]。Ghoniem[3]和Kurzrock等[4]也得出类似的结论。本研究中,上尿路损害组DLPP大于40 cmH2O的发生率也显著高于对照组。提示储尿期膀胱内高压是导致上尿路扩张的基本尿动力学机制。由于较多的患者在膀胱测压时未出现漏尿,因此Kurzrock等主张联合应用尿动力学参数以鉴别肾损害高危患者。
另外,Kurzrock等[4]研究发现,返流损害组和无返流损害组之间DSD发生率有显著性差异,认为DSD可导致功能性膀胱出口梗阻,而Teichman等对283例脊髓脊膜膨出患者研究发现,DSD在上尿路损害组和无上尿路损害组之间无显著性差异[9]。本研究由于例数较少,未得出两组间DSD发生率具有显著性差异。因此,DSD与上尿路损害的关系需进一步研究。
[参考文献]
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[6]Simforoosh N,Tabibi A.  Is ureteral reimplantation necessary during augmentation cystoplasty in patients with neurogenic bladder and vesicoureteral reflux[J]?J Urol,2002,168:1439-1441.
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[8]Mcguire EJ,Woodside JR. Upper urinary tract deterioration in patients with myelodysplasia and detrusor hypertonia[J].J Urol,1983,129:82.
[9]Teichman JM,Scherz HC. An alternative approach to myelodysplasia management:aggressive observation and prompt intervention[J].J Urol,1994,152:807.
(收稿日期:20051013)·专题·

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