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ICS标准化报告介绍:下尿路功能康复技术
2005-12-29   作者:吴娟.廖利民   来源:

版权属于《中国康复理论与实践杂志》,不得转载。 

作者:中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科  吴娟  廖利民

[本文著录格式]吴娟,廖利民.ICS标准化报告介绍:下尿路功能康复技术[J].中国康复理论与实践,2005,11(11):879—880.

[关键词]下尿路功能;康复技术;国际尿控协会(ICS)
     国际尿控协会(International Continence Society, ICS)新近颁布了关于下尿路功能康复技术的标准化报告,为该领域的术语、定义以及技术提供了国际标准,现将主要内容作一简要介绍。
大多数康复需要主观和客观因素的配合,许多情况下只能缓解症状,并不能根治疾病,因此,应在治疗前后,对患者的临床症状进行量化分析,对生理变化作出清楚的说明。康复技术应采用个体化康复方案,保证方法的多样性,以及使不同研究者和治疗师所获结果具有可比性。
下尿路功能障碍的康复是指非手术疗法和非药物疗法,包括盆底训练、生物反馈、行为疗法、电刺激、排尿方式等。现分述如下:
1盆底训练
1.1定义指选择性自主收缩与舒张盆底肌,使功能相关的盆底肌得到煅炼,而避免邻近肌群的收缩。
1.2操作技术
1.2.1诊断和执行标准应说明作出诊断的医务人员的专业特长,说明康复的执行、监督和评估人员的情况。应说明盆底肌训练的有关技术,记录盆底肌、尿道和肛门括约肌、腹壁前肌群的肌电活动,以确定相应的肌肉群,也可通过检测腹部、阴道、尿道和肛管内压力来确定肌肉群。
1.2.2肌肉训练说明是门诊或住院患者,详细记录:①患者体位;②每次收缩时间;③两次收缩间歇期;④每次训练收缩次数;⑤每天训练时间;⑥疗程(周、月)。
1.2.3辅助设备辅助设备用于提高肌肉功能训练效果。应明确设备类型、作用原理、使用时间、治疗目的。常用设备有:会阴收缩力计、肌电图、压力记录仪、超声刺激仪、感应电刺激器、干扰电、阴道圆锥。
1.2.4患者知情同意书包括:①正确理解运用指南和操作技术;②能够进行训练;③能坚持完成整个疗程。客观记录患者的训练能力和训练效果,训练过程中客观记录的参数应与确定训练肌肉的参数一致。
1.3应用盆底训练可单独治疗,亦可作辅助治疗和预防治疗。需明确治疗目的、作用方式和适应症。例如:盆底训练疗法单独治疗用于:尿失禁及粪失禁、盆腔内脏下降(脱垂);辅助治疗用于:产后和盆腔外科手术后。
2生物反馈
2.1定义生物反馈是一种将无意识的生理活动以视、听及触觉信号形式呈现给患者与治疗师,这信号来源于用于康复治疗的生理参数仪,并以量化方式表现出来。患者应学会如何通过改变这些信号参数以调控这一基本的生理过程。
2.2操作技术详细说明被检测的生理参数(如:压力、流速率、肌电图)、测定方法和信号显示模式(如:光、声、电刺激),而且,应说明指导患者改变信号的方法。
治疗时应详细记录:①患者体位;②监测时间;③间歇期;④治疗次数(天、周、月)和间隔;⑤疗程(周、月)。
2.3应用说明主要适应症、拟采用模式和治疗目的。生物反馈的目的在于通过增加患者的意识或改变生理参数,来纠正下尿道功能障碍。可用于功能性排空障碍,检测其基础病理生理的改变。主要应用:①运动性和急迫性尿失禁:显示逼尿肌压力,控制膀胱收缩;②排尿功能障碍:显示括约肌肌电活动,松弛外括约肌;③盆底肌松驰:显示盆底肌电活动,进行盆底训练。
3行为治疗
3.1定义行为治疗指分析和改变患者的临床表现与对治疗不利的环境的关系,通过改变患者的行为或/和患者的外界生活环境,而达到治疗目的。
3.2操作技术事先彻底了解患者临床表现、自身情况与外界生活环境的相互影响。
3.2.1排尿问题(评估和量化)症状分析、视觉模拟评分,液体摄入量表,每日排尿频率/容量表,尿垫重量测定(尿垫实验),尿流动力学。
3.2.2患者一般情况评估一般状态,移动性,并发疾病(如:便秘、充血性心脏病、糖尿病、慢性支气管炎、偏瘫),目前治疗(如:利尿),心理状态(如:心理分析),精神疾病,智力情况(如:痴呆,意识模糊)。
3.2.3环境评估厕所设施(辅助),生活条件,工作条件,社会关系,可获得的失禁帮助,可获得的资助情况。
3.2.4行为治疗方法和技术①训练方法:定时排尿(如:过敏性膀胱)、两次或三次排尿(如:由于膀胱憩室导致残余尿)以延长排尿间隔,强化膀胱训练,生物反馈,遗尿警告;②规律液体摄入(限制);③提高患者活动能力的措施(如:理疗、轮椅);④药物替代(如:利尿药,抗胆碱能药);⑤治疗合并症/精神疾病;⑥心理分析/催眠疗法(如:特发性逼尿肌不稳定);⑦改变环境(如:提供尿垫,阴茎套集尿器,便桶,家具保护等)。
治疗常常是经验性的,可能需要联合上述多种方案。治疗结果应客观记录,治疗技术与最初评估的技术应一致。
3.3应用①临床症状的病因不明,病理机制不清楚者(如:感觉急迫);②心理因素引起的临床症状者;③症状对常规治疗方案反应欠佳,而又不能行根治性治疗者;④可单独作为下尿道功能障碍的治疗手段,也可作为一种辅助的治疗措施。
4电刺激
4.1定义采用电刺激盆腔脏器及其支配神经以诱导治疗应答或调节下尿路、肠道及性功能障碍。
4.2操作技术①途径:表面电极(如肛门塞子、阴道电极)、经皮电极(如针状电极、线圈电极);②暂时性或永久性刺激;③刺激点:刺激效应器的末梢神经、脊神经(管内或管外)、脊髓;④刺激参数:频率、电流强度、电压、脉冲宽度,单极刺激时脉冲波型(如矩形、双相),正、负极,脉冲训练持续时间及波型;⑤刺激模式:间断、持续、相位模式、单疗程、多疗程模式;⑥电路设施、电极及相关电刺激特征:单相或双相电极、电极表面积、每个脉冲电极表面积最大负荷、插入系统电阻、能量来源;⑦如经尿道膀胱腔内电刺激,需填充的介质及其容量,膀胱内电极数量。
4.3应用治疗目的包括控制排尿、排便、勃起、射精、缓解疼痛。一种功能性结果完全依靠持续性电刺激以达到调节、加强反射、抑制反射、再教育的目的,甚至去除刺激后也能持续调控。
电刺激可应用于神经源性或非神经源性下尿路、肠道和性功能障碍。功能障碍不同、治疗目的不同,应选用相应的技术和设备。如果电刺激用于改善神经源性功能障碍,则电刺激位点应设在神经反射孤(外周神经、脊神经或脊髓),而且反射弧必须完整。因此,电刺激疗法不能用于完全性下运动神经损伤,除非是直接刺激器官。
4.3.1排尿电刺激促进排尿时,刺激传入神经纤维,引起膀胱感觉而促进排尿(经尿道膀胱内刺激),刺激传出神经纤维或逼尿肌,促进膀胱收缩。
4.3.2抑制电刺激可抑制过强活动的逼尿肌功能,或提高尿道的关闭功能。说明过强活动的逼尿肌功能可以被反射性抑制(阴部神经到盆神经),或通过阻滞神经传导而被削弱。电刺激也可通过对尿道的直接作用恢复盆底紧张性。
4.3.3盆底疼痛电刺激可通过松弛盆底肌来缓解因肌痉挛引起的疼痛。应说明疼痛性质及病因。
4.3.4勃起和射精电刺激用于治疗勃起和射精,应明确其病因。电刺激引起勃起反射需有完整的动脉供血、海绵组织、海绵体内有效的静脉收缩机制,还需完整的生殖器官系统。
4.3.5排粪电刺激可引起排粪,这可能是有意识的排粪,也可能是电刺激排尿的副反应。
目前,电刺激治疗减轻盆底疼痛、诱发勃起与射精、及排粪的机制尚未完全清楚,其临床运用远未广泛开展。
当联合采用外科手术(如背侧脊神经切断术、神经节切除术、括约肌切开术)以达治疗目的时,可采用下列方法:①减轻疼痛技术:阻断传入神经的数目和脊髓水平:背侧脊神经切断术、神经节切除术;②减轻刺激引起的括约肌协同失调症状:阴部神经切断术(单侧或双侧)、阴部神经(部分)切断术(单侧或双侧)、睾提肌切断术、电刺激引发括约肌乏力、外括约肌切断术。但电刺激疗法联合外科手术治疗,可导致勃起和大小便控制障碍等并发症。
5排尿操作
排尿操作的目的是促进膀胱排空。对下尿路功能康复,排尿操作可单独使用或与其他技术,如生物反馈、行为调节联合运用,亦可作为辅助治疗。目的是在膀胱腔内低压状态下促进膀胱彻底排空。操作技术有侵入性操作(如导尿)或非侵入性操作(如扳机点反射性逼尿肌收缩、增加腹压)。
5.1导尿导尿是将导尿管置入膀胱或尿道以排空膀胱的技术,导尿管可间断使用,也可留置(暂时或永久)。
5.1.1间歇导尿
5.1.1.1定义指通过导尿管排空膀胱后及时拔除尿管。包括:①自家间歇导尿:由患者本人完成导尿操作;②辅助间歇导尿:由医师、护士或亲戚完成导尿;③清洁间歇导尿:用常规清洁技术操作,运用可清洁处理再使用的导尿管;④无菌间歇导尿:采用无菌技术,消毒生殖器,使用消毒导尿管和器械/手套。
5.1.1.2操作技术①生殖器消毒的物品准备;②润滑剂准备;③导尿管规格:型号、类型、大小、材料、表面被覆;④每天/周导尿次数;⑤疗程(周、月、永久)。
5.1.1.3应用应说明其治疗目的及适应症。应用间歇导尿的典型例子:神经源性膀胱排空障碍,术后尿潴留,经瘘口导尿。
5.1.2留置导尿
5.1.2.1定义指经尿道或耻骨上,将导尿管置于膀胱或尿道一定时间。
5.1.2.2操作技术应说明:①尿管规格:类型、大小、材料;②润滑剂准备;③尿管固定:气囊固定(充盈容积)、皮肤缝合固定;④引流方式:持续或间断引流,说明夹闭时间;⑤换管时间;⑥尿管留置时间(天、周、月)。
5.1.2.3适应症①暂时性留置导尿:经耻骨上导尿(较大的骨盆手术后)、经尿道导尿(危急患者尿量监测);②永久性留置导尿:经耻骨上导尿(不能手术治疗的下尿道疾患者)、经尿道导尿(不可治的膀胱癌引起的严重膀胱症状)。
5.2扳机点膀胱反射排尿
5.2.1定义扳机点膀胱反射排尿指患者或治疗师用多种方法,通过刺激外部感受器,激发逼尿肌反射收缩,从而引起排尿。最常用的方法有:轻拍耻骨上区、抓挠股部、刺激肛门/直肠。
5.2.2操作技术详细说明方法,操作次数,间隔时间,疗程(周、月、年)。
5.2.3适应症此方案仅用于神经反射弧完整的患者。运用时需明确排尿功能障碍的原因和治疗目的;存在严重逼尿肌-括约肌协同失调(DSD)的患者禁用此法,因此应用此法需尿动力学监测。
5.3膀胱挤压排尿
5.3.1定义膀胱挤压排尿指运用各种方式增加膀胱内压力,以促进膀胱排空。最常用的方法是腹部收缩、Valsalva''''''''s方法和克勒德法(Crede''''''''s)。
5.3.2操作技术说明操作次数,间隔时间,疗程(周、月、年)。
5.3.3应用膀胱挤压排尿方法用于尿道关闭机能不全的患者。用此方法时,应明确功能紊乱的原因和治疗目的;尿道压过高、DSD严重者禁用此法,因此应用此法需尿动力学监测。
在下尿路功能障碍的治疗手段中,下尿路康复技术作为一种无创治疗方法,是下尿路功能障碍治疗的首选和基础治疗手段。通过分析患者情况,根据治疗适应症,选用个体化治疗方案,大多数患者可获得满意的治疗效果,有的方法成为患者终身使用的治疗手段。
(收稿日期:20051013)·专题·

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