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尿动力学技术规范——介绍国际尿控协会标准化报告
2005-12-24   作者:廖利民   来源:

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作者:中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科  廖利民 

[关键词]尿动力学;检查;技术规范;国际尿控协会(ICS)
中图分类号:R694文献标识码:A文章编号:10069771(2005)11087504
[本文著录格式]廖利民.尿动力学技术规范——介绍国际尿控协会标准化报告[J].中国康复理论与实践,2005,11(11):875—878.

“尿动力学技术规范(Good Urodynamic Practice, GUP)”是国际尿控协会(ICS)第1份关于尿动力测量、质量控制和结果判断的技术规范报告,它既适用于临床工作又适用于基础研究。由ICS尿动力学标准化委员会发表[1],作者为W. Schaefer、P. Abrams、廖利民、A. Mattiasson、F. Pesce、A. Spangberg、A.M. Sterling,N.R. Zinner和P. van Kerrebroeck。这份报告着重描述了最常用的尿动力检查:尿流率测定、充盈期的膀胱压力测定以及压力流率测定。尿动力学技术规范主要讨论了以下几个基本方面:尿动力检查的策略、仪器的设定和配置、信号的检测、可靠性的控制、信号模式的识别、赝象的矫正等。只有与判断数据质量有关时才提及一些数据的分析问题。笔者作为该规范作者之一,现将其主要内容介绍如下。
尿动力学技术规范包括3方面内容(三要素):①明确的适应症、适当选择相关的检查项目和步骤(适当的方法选择);②具有质量控制和完整数据记录的精确测量(精确的测量过程);③准确的数据分析并给出正确的报告结果(准确的结果分析)。
临床尿动力检查的目的是要在检查过程中再现患者的症状以探究造成这些症状的原因,并分析其相关的病理生理过程。因此,我们或者确认一个诊断,或者给出一个新的特定的尿动力诊断。定量测量可以通过影像来补充(影像尿动力学)。除了最简单的尿流率检查以外,尿动力检查尚不能完全自动完成。这不是测量本身的内在问题,而是由于尿动力仪器目前的局限性和缺少关于测量的准确方法,以及缺乏信号处理、量化、记录、分析的统一标准等原因所致。随着尿动力学技术规范的发表,我们期望必要的自动化方面的技术发展也将随之进行。尿动力通过测量相关的生理参数可以直接评价下尿路的功能状态。第1步是通过详尽的病史、体格检查和标准的泌尿系检查提出尿动力所要解决的问题。患者需要在排尿日记中记录排尿情况和相关症状,并行自由尿流率检查,了解有无残余尿量。这些非侵入性的检查要在充盈期膀胱测压、压力流率测定等有创性的检查之前进行,帮助我们了解尿动力学需要解决的问题。
1排尿情况及相关症状的记录
排尿时间表记录了每次排尿的时间。频率尿量表不但要记录每次排尿的时间,还要记录每次排尿的尿量。除此之外,排尿日记还要记录每次排尿的相关症状和伴随事件,如尿频、疼痛、尿失禁事件及尿垫使用情况。建议至少要记录两天的排尿日记。从中我们可以了解到患者的平均排尿量、排尿频率,如果记录患者的睡眠时间还可确定昼/夜尿量和夜尿情况。这些信息客观地确认了患者的症状,而且对接下来的尿动力检查的可靠性控制可提供很有价值的帮助,例如可以避免患者膀胱的过度充盈。
2自由尿流率检查
尿流率检查是一种无创和相对便宜的检查项目。因此对于大多数怀疑有下尿路功能障碍的患者来说,它是一项首选、必不可少的筛查项目。通过这种简单的尿动力检查,我们会获得一些客观和定量的信息,有助于我们理解患者储尿和排尿的相关症状。检查时应充分保护患者的隐私,要求患者在达到正常排尿欲望时开始排尿。必须询问患者该次排尿是否能够代表其通常的排尿状态并记录他们的观点。数据的自动分析结果必须经过曲线的人工检查,以排除赝象;确认后结果被记录报告。自由尿流率的结果必须与患者的排尿日记结果具有可比性。最后可使用超声测定残余尿量以完成对排尿功能的非侵入性评估。
2.1正常的尿流当膀胱出口被动松弛、逼尿肌主动收缩时产生一次正常排尿。一个容易膨胀的膀胱出口外加一次正常的逼尿肌收缩就会产生一条平滑的、具有一定高度增幅的弧形尿流率曲线。其他任何形状的曲线,如平坦的、不对称的、或多峰的曲线都提示异常排尿,但并无病因方面的特异性。膀胱出口的开放应该是持续性的,这一机械特性可以通过测量尿道腔内流率控制带(FRCZ)的横截面积压力来确定。膀胱压低于最小尿道开放压时,尿道腔是闭合的。稍稍高于此压力,尿道腔就会广泛开放。
在正常的逼尿肌收缩和较低的尿道压力下,正常的流率曲线是弧形的,并有一流率峰值。正常的流率曲线是平滑的没有任何急剧变化。曲线的形状取决于逼尿肌收缩的动力学特性,因为逼尿肌是平滑肌,它收缩时不会表现为剧烈的变化。如果逼尿肌收缩能力减弱或尿道压力持续升高,就会出现一个较低的尿流率和一条平滑低平的流率曲线。缩窄性的梗阻(如尿道狭窄)使尿道腔变窄,会导致一平台样的流率曲线。外压性的梗阻(如良性前列腺梗阻)会增加尿道开放压,表现为一平坦、不对称的流率曲线,伴有一缓慢下降的末段部分。在老年男性和女性患者中,由于逼尿肌无力,也会出现相同类型的流率曲线。逼尿肌收缩或腹压的波动及膀胱出口状态的改变(如间歇性的尿道括约肌活动),将会导致复杂的流率曲线。流率曲线的急剧变化可能存在着生理或物理性原因,或者由于出口阻力的改变(如括约肌或盆底肌肉的收缩或松弛、尿道腔的机械性压迫、尿道外口的干扰),或者由于排尿驱动力的改变(如增加腹压)所致。体内的这些变化可导致真实的尿流率改变。尿流的急剧改变也可能是一种赝象,例如尿流和集尿漏斗或尿流计之间出现干扰、尿流落点在集尿漏斗表面的移动、患者自身的移动等都能使尿流信号在体外发生改变。
2.2尿流率测定仪的准确性尿流率测定中的流率是指单位时间排出体外的尿量,用ml/s表示。以前ICS技术报告制定了尿流率测定方面的技术性推荐意见,但没有通过特殊的检验比较不同类型的尿流计。然而尿流信号的准确度和精确度有赖于尿流计的类型、内部信号的处理,以及尿流计的正确校对和使用。期望的与实际的尿流率测定的精确度,应通过比较从检查中获得的潜在信息和实际提取的由于临床和研究需要的信息来评价。一些包含于尿流中的生理和物理信息的相关情况在此列出。预期的临床应用的准确度不同于尿流计的机械性精确度。ICS技术报告推荐以下标准:最大尿流率(Qmax):0~50 ml/s,排尿量:0~1000 ml,最大时间常数:075 s,相对于满刻度的精确度为±5%,同时应获得一条能够代表对于整个测量范围的错误百分比的校正曲线。
2.3尿流率测定过程中的一些问题测定过程中的问题及从流率信号中提取的信息对于自由尿流率和压力流率测定中的流率来说不尽相同。在自由尿流率测定中,尿流曲线的形状可能提示特殊类型的异常,但是可靠、特异、详尽的关于异常排尿原因的信息并不能仅从尿流曲线中获得。只有当流率测定与膀胱内、腹腔内压力同时描记,获得压力流率的关系时,我们才能分析出逼尿肌的收缩情况和膀胱出口的功能情况对于整个排尿模式的各自贡献。
尿流率测定受许多重要因素的影响:①逼尿肌的收缩力:由于排尿功能反映的是松弛的膀胱出口与收缩的逼尿肌之间的相互作用,两者的变化均会影响尿流。在稳定的流出道条件下,尿流率的改变只与逼尿肌的活动变化有关。逼尿肌的收缩力可由于肌源性或神经源性的原因而起变化,这就导致了尿流率测定的明显变异。②膀胱流出道阻力:如果逼尿肌的收缩力恒定,出口阻力的变化会导致尿流率的变化,例如逼尿肌尿道括约肌协同失调的患者。③膀胱容量:当膀胱容量增加时,逼尿肌肌纤维被拉长,与逼尿肌收缩相关的潜在的膀胱做功能力会增加。从膀胱空虚至150~250 ml时,膀胱做功增加最明显;膀胱容量超过400~500 ml时,逼尿肌会被过度牵拉,导致收缩力下降。所以Qmax与膀胱容量有一定的关系。这种关系的个体间差异较大,并且与病变类型和程度有关,例如在缩窄性的梗阻中,Qmax几乎不受容量的影响,在压迫性的梗阻中,随着膀胱出口阻力的增加和尿流率下降,Qmax受容量的影响程度也随之减小。④技术性因素:流率信号也受测量技术和信号处理的影响。体外的尿流应该无改变地到达集尿器,而且尽可能减少时间的延迟。然而任何漏斗或集尿装置与尿流计一样,都将不可避免地改变尿流率的记录。体外尿线出尿道外口后不久即分成了尿珠,这些尿珠频率很高,包含着有趣的信息。对于标准的尿流测定来说,这些高频的尿珠通过信号的处理被消减掉了。在自由尿流率测定中,尿流率在体内的改变即生理性的赝象应该被减少到最小,例如让患者尽量放松,不要增加腹压。然而一些体内变化的模式可提供关于功能梗阻的信息,如典型的逼尿肌括约肌协同失调模式及腹部用力模式。过度过滤或者模数转换速度小于10 Hz可能丢失这些信息,只有当流率信号与同时测量的压力信号一同分析时,才能准确地分析流率信号的变异情况。因此,只有在联合的压力流率中才能全面理解流率信号的细节问题。
2.4尿流率测定的推荐意见为了更好地记录尿流率和识别尿流曲线,建议图形标尺作如下的标准化:
●每mm应该对应X轴的1 s,Y轴的1 ml/s或10 ml的排尿量。就尿流计的技术准确性而言,在常规临床检查中,我们读取尿流率的值到接近整数 ml/s、尿量的值到接近10 ml就足够了。
为了使机读最大尿流率的值更加可靠、更具有可比性和临床实用性,我们建议仪器内部对尿流曲线进行平滑处理。推荐:
●使用大于2 s的滑动均数以去除正相或负相的尖峰状赝象。如果曲线被手工校对,也应该遵循同一原则,也就是说,当从图上读取Qmax时,用手工将曲线平滑成一条连续的曲线,以保证在2 s内的时间里曲线没有有急剧的变化。这样一个经过平滑的、具有临床意义的最大自由尿流率(Qmax),与电子仪器记录的尿流率峰值是不同的。
●只有通过电子或手工抹平的尿流率值才能够被报道。
对尿流率结果的记录我们建议如下:
●最大尿流率精确到整数位;
●排尿量和残余尿量精确到10 ml;
●最大尿流率、排尿量和残余尿量的标准书写格式:“VOID:最大尿流率/排尿量/残余尿量”。
采用这些标准将有利于尿流率结果的解释。如果数据未知,应采用连字符。如果使用了流率容量列线图,也应如此注明。压力流率测定中最大尿流率结果记录为Qmax.p。
3侵入性的尿动力检查:充盈期膀胱测压、压力流率测定
在没有明确指征和形成特异的尿动力学问题的情况下不应进行侵入性尿动力检查。一般在完成排尿日记和自由尿流率检查后进行。有一些关键性的建议会帮助我们完成一次成功的尿动力检查。好的尿动力学检查应与患者互动进行。详细地询问患者的情况,同患者进行深入的交流,以确认检查过程中重复出了患者的症状。在检查过程中,仔细连续地观察仪器所获取的信号,并分析这些信号的数量和质量的可靠性。尽可能地避免赝象的出现,一旦出现应立即纠正。在回顾性分析时纠正赝象是很困难的、并且常常不可能。并且如果信号被连续观察和规律检测,赝象被识别和纠正将更加节省时间。目前,动态尿动力监测必须依赖回顾性的质量控制和赝象纠正。然而理论上,动态尿动力监测和标准尿动力检查适用同样的的质量标准。这使得质量标准的一致性更为重要,因为只有当这些标准被准确定义时,它们才能在自动化的智能动态系统中应用。质量控制不仅依赖于事先对来自非侵入性尿动力和来源于与尿动力学相关的其他问题中有用信息的确认,还依赖于对信号模式的识别和正常值范围的了解。因此在侵入性尿动力学检查前应该完成排尿日记和多次的自由尿流率检查,它们可以提供许多有用的信息,例如排尿量、残余尿量和预测的Qmax。这些信息应用来控制随后的侵入性研究。只有经过良好的准备才能够确保:①在检查结束前获得对尿动力学问题的正确回答;②为得到需要的信息进行必要的修改、添加或重复测定。
有效的尿动力学测定需要:①对测量的物理过程的理论理解;②尿动力学设备和操作的实践经验;③理解如何确保尿动力信号的可靠性和质量控制;④分析检查结果的能力。因为尿动力检查主要处理机械力学数据,如压力、容量以及它们随时间的变化关系,也因为许多分析模型应用了机械力学的概念,如流体阻力、收缩功,所以我们必须理解这些测量和概念,尤其是压力和流率的本质。因此,除深入了解解剖和生理之外,我们还需具备一定的生物力学和物理等方面的知识。尿动力学测定的质量控制必须在整体的基础上进行。数据质量和可靠性控制应以不同方法、在不同水平被实施:(a)在物理和技术水平上;(b)在生物力学水平上;(c) 在病理生理临床水平上。一个普遍的问题是临床医生很快就进入到临床分析,即c水平,而没有分析潜在的病理生理信息内容,没有考虑信号的可靠性(a水平),没有考虑测量的生物力学背景(b水平),没有考虑参数的物理特性、技术局限性和信号的精确度。因此推荐如下:在没有明确的适应征和需要由尿动力学测定回答的尿动力学问题情况下,不应行侵入性尿动力检查。
3.1压力流率测定中的尿流率测定采用FRCZ的概念进行数据分析需要:记录的压力和流率信号对于FRCZ来说必须同步化。正常情况下,在膀胱内压信号和FRCZ实际流率之间没有可测量的时间延迟存在。然而,体外记录的典型尿流率会存在明显的延迟。这种延迟与解剖、病理、流率、测量的设定等有关。我们对实际流率变化的了解有限,大多数尿流计相对慢的反应可能不足以匹配更快的压力信号的动态变化。实际的时间差异估计在05~2 s之间;尿道闭合与记录到尿流结束之间的时间延迟比尿道开放到尿流信号开始的时间更为明显,特别是在前列腺梗阻和终末滴沥的患者。所以我们建议使用更加描述性的术语,如用Pdet.Qbeg来表示尿流开始的压力,取代Pdet.open;用Pdet.Qend来表示尿流结束时的压力,取代Pdet.close。在分析压力流率结果时应该校正时间的延迟。总的来说,在压力流率测定中记录的最大尿流率Qmax.p要小于自由尿流率测定中的Qmax,这不是简单地因为尿道内置管增加机械性流出道阻力。造成这种差异可能存在更复杂的原因,可能是心理性的,也可能是生理性的。
3.2膀胱压和腹压的测定
●严格执行ICS制定的零点压力标准和参考平面,才能使压力结果在不同患者之间和不同中心之间具有可比性。零点压力和参考平面在尿动力学中经常混淆,如被错误地写成“零点参考平面”。其实这是两个独立的概念,反映压力的不同特点,两者必须遵循推荐的ICS方法学标准。
●零点压力是指周围大气的压力。零点压力是当传感器(不与任何导管连接)开放于环境,或者当连接充满液体的导管的开放端与换能器在同一垂直水平时记录的压力值。只有此时才能进行调零。
●参考平面为耻骨联合上缘。参考平面是指传感器放置的水平,在此水平,所有的尿动力学压力值具有相同的静水压成分。
有人认为对于最有意义的参数逼尿肌压力(Pdet)来说,这并不重要,因为腹腔压力(Pabd)和膀胱腔内压力(Pves)存在相同的误差,那么Pdet的误差就会被抵消。这一观点并不能被接受。静水压是真实的、重要的,在任何体内压力记录中不可避免地起作用。质量和可靠性控制的许多重要方面,例如不同体位的典型静息压力值必须以正确的压力记录为基础,如果压力不是按照ICS标准来记录,将不能应用质量控制标准。Pves和Pabd只有在同一参考水平上调零后,其差值Pdet才是有意义的。
3.3压力传感器尿动力学技术通过采用体外的压力换能器与患者之间用充满水的管线连接起来,调零和参考水平的出现使得检查更容易进行。导管尖端压力换能器,所谓的精密换能器导管由于明显的高准确性、更好的动力学分辨率、不依赖于静水压等已变得很流行。导管尖端压力换能器对于咳嗽时尿道压力的动态测量和移动患者的动态尿动力学测定有明显的优势。不可能确定膀胱内和直肠内导管尖端压力换能器的准确位置和两者相对于耻骨联合上缘水平位置。在体内压力记录开始时设定该精密换能器压力为零从而绕过此问题的做法很流行。然而,这意味着零点压力和参考水平的标准被忽视了,如此记录的压力在不同患者和中心之间无法比较。实际上,初始的膀胱和腹腔静息压是真实的,不同患者之间不同,且明显依赖于患者的体位。因此,忽略正确的大气零压,可能会产生高达50 cmH2O (1 cmH2O=98 Pa)的误差;因为精密换能器的参考平面通常不能确定,对于充满的膀胱,可能会产生另一个10 cmH2O的潜在误差。另外,当研究开始时腹压为零,然后可观察到在排尿盆底松弛时腹压下降,导致腹压为负值,因此导致Pdet高于Pves,这是不可能的。因此我们推荐对于膀胱压和腹压的记录,采用外部换能器连接于充满液体的导管。如果采用精密换能器或气体充满的导管,应尽量减小与标准零压力和参考平面的偏差,且在数据分析时加以考虑。
3.4尿动力测压导管使用标准的导管有助于患者间或各尿动力中心间的相互比较。推荐如下:
●为测定膀胱内压力和充盈膀胱,建议使用标准的经尿道双腔导管用于常规尿动力学检查。小儿或严重缩窄性梗阻(如尿道狭窄)的患者行耻骨上膀胱测压有明显的好处。尽可能选择细的尿道内导管,但受到插管和内径大小的限制,内径应足够大以避免过多的压力传递的衰减,达到理想的充盈速率。6号双腔导管是目前使用中最细的。双腔导管的主要优点是能够使灌注和排空重复进行,不需要重新置管。6号导管会限制充盈测压的灌注速度到20~30 ml/s。在外压性梗阻如良性前列腺梗阻,6号的双腔导管对压力和流率的测定无明显影响。
●推荐使用直肠气囊导管测定腹压(Pabd)。虽然腹压的记录方法有多种,在直肠壶腹放置一松弛的不漏气的气囊导管会给出一合适的腹压信号。在女性阴道测压更易接受且结果类似。气囊的作用在于维持少量液体在导管开口,防止粪便堵塞影响压力传导至换能器。另外,由于直肠壶腹和阴道不是充满液体的空间,气囊还可以防止导管开口与直肠和阴道壁接触导致的压力赝象的产生。为此气囊内最好注入10%~20%容量的液体。过度充盈和气囊的弹性扩张是常见的腹压测定的错误,会使气囊内高压,误导压力值的读数。
3.5设备要求根据充盈期膀胱测压和压力流率研究的最低要求,尿动力学系统的最低推荐要求为:①至少有3个测量导程,3个测压力、1个测流率;②能够随时间描记压力(Pabd、Pves、Pdet)和流率(Q),并能够完整显示和储存;③灌注量和排尿量用图形或数字显示出来;④必须有足够标尺和分辨率来显示压力和流率数值,各轴标尺清楚,当记录超过标尺范围时,仪器上不应有信息的丢失;⑤能够同时记录患者的感觉和其他的一些事件。随着检查的进行,测量和得到的信号被持续地显示为随时间变化的曲线,我们才能分析数据是否可靠并进行必要的质量控制。每一条显示的曲线和数值都应该严格按照ICS标准标注,幅度和时间轴刻度清晰。建议记录的顺序为:最顶端是Pabd,接下来是Pves、Pdet和Q。其他参数如肌电图、膀胱灌注速度和排尿量可以用曲线或数字来显示。显示刻度尽可能保持不变,因为尿动力学数据的质量控制有赖于图形模式的识别,图形模式的识别依靠刻度。因此建议如下:记录分析数据时,压力的最小刻度为50 cmH2O/cm,流率10 ml/s/cm,时间轴充盈时使用1 min/cm或5 s/mm,排尿时使用2 s/mm。为确保曲线的回顾性判断,尿动力学测量应记录为随时间变化的曲线,伴有评论和解释。仅仅记录为几个数值是不够的。同样幅度的标尺应用于所有文档,虽然时间轴可以被压缩。只有在减少分辨率而不丢失相关信息,如充盈时,时间刻度才可被压缩。
3.6仪器的校对应该掌握如何对传感器、尿流计、灌注泵进行校对。如果日常校对发现误差比较小(如<2 cmH2O),可以1个月校对1次。除调零外,应能检查和调试所有测量通道的幅度,也就是说校对所有的信号。尿流计的校对可以将准确测量的一定容积的液体以恒定的速度倒入尿流计,如400 ml在20~30 s内倒入(15~20 ml/s),检查记录到的容积。同样可以通过测量灌注泵输送一定容积如100 ml液体的时间来进行灌注泵的校对。
3.7压力信号的质量控制为进行定性和定量[23]的质控,在进行检查前仔细地观察和测试信号并纠正发现的问题是非常重要的。如果检查开始时信号就非常好,检查过程中通常没有必要给予过多的干预。如果信号不是很好,就必须采取一定的补救措施。如果信号的质量问题不能立刻消失,灌注开始后,问题通常会在检查过程中进一步恶化。在整个检查过程中,对患者和信号,特别是对Pdet的仔细观察,以及对信号连续的检测,是完成高质量检查的关键所在。首先,我们要避免赝象的出现,其次,一旦出现要及时纠正,并分析其产生的原因。
为了对压力记录进行良好的质量控制,我们建议如下:①腹腔、膀胱、逼尿肌的静息压力要在典型值范围内;②腹压、膀胱压信号是“活”的,可随着呼吸和患者说话而有小的波动,两者变化相似,但逼尿肌压不应有变化;③每分钟或每灌注50 ml让患者咳嗽1次,观察膀胱压和腹压的变化是否一致。排尿前和排尿后也要立即咳嗽来测试信号。当遵守ICS调零标准时,Pves、Pabd的初始静息压有一个典型值范围:平卧位:5~20 cmH2O,坐位:15~40 cmH2O,站立位:30~50 cmH2O。通常两个记录的压力几乎完全一样,因此Pdet初始静息压为0 cmH2O或接近0 cmH2O,80%的患者在0~6 cmH2O之间,在极少数患者能够达到10 cmH2O[2]。除了直肠收缩外,所有负的压力值都应立即纠正。必须牢记,记录Pabd并不是要了解实际的直肠压力,而是要消除腹压变化对膀胱压的影响,所以Pdet是去除了腹压影响的膀胱压,不能为负值。检查过程中和患者交谈也可以观察压力信号的动态反应。
3.8一些问题的解决逼尿肌或直肠收缩会导致Pves和Pabd的变化,只有连续观察患者并检测和记录信号变化和患者感觉/活动之间的关系,才能准确识别和合理解释这些变化。平滑肌收缩导致压力的变化表现为平滑的曲线,即没有急剧的压力变化。如果压力的上升下降非常剧烈或长时间斜率恒定,这时就要考虑是否有如导管移动等非生理因素的存在。Pves、Pabd突然下降或上升,通常原因是导管移动、堵塞,或连接方面出了问题。当患者改变体位时,静息值发生突然变化,且两个压力信号变化一样。如果Pves出现缓慢上升,而Pabd不变,是典型低顺应性膀胱的表现,这时要检查是否有其他的原因存在。一个原因是测压导管的开口慢慢移入膀胱颈的部位。让患者咳嗽,如果没有其他明显的赝像,可以考虑原因为低顺应性。另外,如果充盈速率超过生理限制10 ml/min,推荐停止膀胱灌注,如果压力值随之下降,可以考虑低顺应膀胱至少部分与快速充盈有关。在研究开始前或测定中一些常见问题必须解决:
问题1:Pdet初始静息压为负值。可能原因如下:①Pabd过高。解决方法:打开直肠测压导管,放出气囊内1、2滴液体,这样Pabd就会降到一合适的值。如果Pabd不下降,可以轻轻调整直肠气囊的位置、或把气囊扎一小孔。②Pves过低。解决方法:可能是因为膀胱导管有气泡,或导管未放入膀胱,或导管堵塞、扭转、打结。少量液体缓慢冲刷Pves管线。
问题2:Pdet初始静息压过高。可能的解释:我们并没有规定Pdet初始静息压的上限,因此必须遵循现在的指导原则:大多数检查,在膀胱空虚时Pdet为0~5 cmH2O之间,90%的人在0~10 cmH2O之间。任何过高值,必须进行严格检测。如果患者没有逼尿肌过度活动,15 cmH2O的Pdet初始静息压是不可能的,可能是信号存在问题。首先检查Pves、Pabd是否在正常期望范围内,检查零平衡和两信号对咳嗽的反应。①Pabd过低,解决方法:用1~2 ml水缓慢冲刷直肠气囊;②Pves过高,可能原因是置管位置不对、导管扭转打结、导管侧孔紧贴膀胱壁,解决方法如前述。如果未发现信号问题,即可以开始检查,但要特别观察Pdet的变化。总之,如果静息压力值或咳嗽反应不符合典型值和信号模式,在开始灌注前必须予以纠正。如果无法纠正,检查中要特别观察信号的变化,尽量减少错误和赝象的出现。
3.9回顾性赝象纠正好的Pdet信号需要Pves、Pabd在充盈前、充盈过程中和排尿后都表现相同的细微结构和质量[3],Pves和Pabd必须有相同的参考平面和调零标准。最常见的错误是在导管连接患者后进行调零,而不是在大气压下进行调零,导致错误的Pves和Pabd。这样尿动力结果就不能在患者之间或各中心之间进行比较。虽然它比较方便,容易在开始获得为零的Pdet值,但会在以后的测试中出现问题。当盆底肌肉松弛时,如排尿时,Pabd起初为零,此时就会变成负值,Pdet就会高于Pves,这在理论上是没有意义的。况且此时纠正一负的Pabd是不可能的。规律的间歇咳嗽,尤其在排尿前后,记录压力信号的动态应答是非常重要的。直肠收缩是一种典型的生理性赝象,它能够被容易地识别。它表现为Pabd期相性升高,但Pves没有变化;由于电子学的相减,容易引起Pdet的降低,这也是一种赝象。它可能被错误地分析成逼尿肌过度活动。咳嗽会产生双相的尖峰,这种赝象也容易纠正。但有许多赝象如信号没有反应(死信号),压力为负值或压力急剧变化经常不能被纠正,或者只有在了解问题原因后才能被纠正。若存在这样的赝象,应重复进行研究。
回顾性的更正与实时质量控制策略相似,但更加困难,不易成功。一些常见的赝象(如直肠活动、咳嗽时出现的期相性尖峰、腹肌收缩),在检查过程中可以被接受,因为它们能够在回顾性质量控制中被纠正。通常手工进行质量控制较电脑进行质量控制更容易。
3.10尿动力学电脑(分析)软件电脑的应用使复杂的分析流程变得容易。但多数厂家提供的软件既不是原创、也不可信。因此推荐:当使用尿动力分析软件进行数据分析时,应该注明软件的来源,说明软件是否可信,即证明结果与流程图分析的一致性。
3.11尿动力重复检查的策略当第1次检查提示有异常但不能确定其原因,或存在技术问题无法正确分析数据时,应该重复进行尿动力检查。如果检查没有得出结论、未能清楚回答尿动力学问题,而又要计划行侵入性的治疗,也应该重复尿动力学检查。因此研究中分析信号、及时记录是必要的。只有这样才能确保尿动力学检查是高质量的、能回答尿动力问题、能解释患者的临床问题。因此推荐:检查结束后要在患者离开尿动力检查室前立刻记录和分析检查结果,这样如果需要,还可以进行第2次检查。
对一次好的尿动力检查,结果分析容易且直观。易于分析是规范化尿动力检查的主要标准。规范化尿动力研究易于阅读,任何一有经验的尿动力医师从中会提取相同的结果、得出相同的结论。如果用电脑分析,高质量的数据就显得更为重要。在检查中要尽量获取高质量的数据,这在分析数据时会有很大帮助。尿动力仪器和软件的发展应使研究者能实时进行质量控制。对动态尿动力检查结果的分析存在一些问题,因为不能进行实时质量评价,分析要耗费时间。因此,要求患者在另外时间回访,必要时重复检查。
4结论
这是ICS标准化委员会关于尿动力学技术规范的第1份报告。作者很清楚:这只是第一步,以后会有更多内容接踵而来。虽然只考虑了一些基本内容,但只要遵循这些基本内容,尿动力学研究的质量将会大大改善。
[参考文献]
[1]Schaefer W, Abrams P, Liao LM, et al. Good   urodynamic practices (GUP): Uroflowmetry, filling cystometry, and pressureflow studies[J].  Neurourol Urody, 2002, 21: 261-274.
[2]Liao LM, KrischnerHermanns R, Schaefer W. Urodynamic quality control: Quantitative plausibility control with typical value ranges[J]. Neurourol Urody, 1999, 18: 365-366.
[3]Schaefer W, Liao LM, KrischnerHermanns R, et al. Urodynamic quality control: Qualitative plausibility control with typical signal patterns[J]. Neurourol Urody, 1999, 18: 366-367.
(收稿日期:20051013)·专题·

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